ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 22 апреля 2024 г. N 5-КГ24-26-К2
УИД 77RS0027-02-2022-016247-40
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:
председательствующего Пчелинцевой Л.М.,
судей Вавилычевой Т.Ю. и Жубрина М.А.
рассмотрела в открытом судебном заседании 22 апреля 2024 г. кассационную жалобу представителя Захаровой Ксении Николаевны по доверенности - адвоката Захаровой Валерии Николаевны на решение Тверского районного суда г. Москвы от 19 января 2023 г., апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 5 июня 2023 г. и определение судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 3 октября 2023 г.
по делу N < ... > Тверского районного суда г. Москвы по иску Захаровой Ксении Николаевны к Департаменту здравоохранения города Москвы, государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы "Городская поликлиника N 115 Департамента здравоохранения города Москвы" о возложении обязанности обеспечить лекарственными препаратами и медицинскими изделиями.
Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Вавилычевой Т.Ю., объяснения Захаровой К.Н., ее представителя по доверенности - адвоката Захаровой В.Н., поддержавших доводы кассационной жалобы, возражения на кассационную жалобу представителя Департамента здравоохранения города Москвы и государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Городская поликлиника N 115 Департамента здравоохранения города Москвы" по доверенности Штефана Д.И.,
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации
установила:
Захарова Ксения Николаевна через своего представителя по доверенности - адвоката Захарову В.Н. 3 августа 2022 г. обратилась в суд с иском к Департаменту здравоохранения города Москвы, государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы "Городская поликлиника N 115 Департамента здравоохранения города Москвы" (далее также - Городская поликлиника N 115) о возложении обязанности обеспечить лекарственными препаратами и медицинскими изделиями.
В обоснование заявленных требований указано, что Захарова К.Н., < ... > года рождения, страдает заболеванием " < ... > ", в 2017 г. при прохождении лечения в медицинском учреждении г. Липецка ей установлена инсулиновая помпа Medtronic Paradigm 722. В настоящее время Захарова К.Н. наблюдается в Городской поликлинике N 115 с диагнозом " < ... > ".
С 3 по 14 марта и с 18 по 27 апреля 2022 г. Захарова К.Н. проходила стационарное лечение в эндокринологическом терапевтическом отделении N 1 Университетской клинической больницы N 2 федерального государственного автономного учреждения высшего образования "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" (далее также - эндокринологическое терапевтическое отделение N 1 Университетской клинической больницы N 2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова), где ей по жизненным показаниям рекомендовано осуществлять инсулинотерапию с использованием инсулиновой помпы Medtronic Paradigm 722, проводить ежедневный самоконтроль гликемии, применять непрерывное мониторирование глюкозы (CGM - совместимая с инсулиновой помпой система мониторирования или Guardian Connect) или мониторинг глюкозы по требованию (FreeStyle Libre) на постоянной основе.
После прохождения названного лечения Захарова К.Н. обращалась в Городскую поликлинику N 115, Департамент здравоохранения города Москвы с заявлениями по вопросу бесплатного обеспечения ее лекарственными препаратами и медицинскими изделиями в соответствии с назначениями, полученными в эндокринологическом терапевтическом отделении N 1 Университетской клинической больницы N 2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Письмом Городской поликлиники N 115 от 11 апреля 2022 г. и письмом Департамента здравоохранения города Москвы от 27 мая 2022 г. Захаровой К.Н. было сообщено об отказе в бесплатном обеспечении запрашиваемыми медицинскими изделиями со ссылкой на то, что наборами расходных материалов для инсулиновой помпы обеспечиваются только инвалиды, дети-инвалиды, Захарова К.Н. к данной категории лиц не относится. Системы непрерывного мониторирования глюкозы, сенсоры к ним и ланцеты для прокалывания кожи не входят ни в один из перечней медицинских изделий, разрешенных для льготной выписки больным сахарным диабетом, законом не определен порядок их предоставления.
Захарова К.Н. считает незаконным отказ в бесплатном обеспечении ее расходными материалами к инсулиновой помпе, системой непрерывного мониторирования глюкозы, датчиками-сенсорами и ланцетами для прокалывателя, поскольку эти медицинские изделия необходимы ей по жизненным показаниям, отсутствие возможности использования инсулиновой помпы (без предоставления расходных материалов к ней) и системы непрерывного мониторинга глюкозы приведет к ухудшению состояния ее здоровья.
Ссылаясь на положения статей 4, 16, 19, 29, 38, 43 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статей 6.1, 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 октября 2020 г. N 1053н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 1 типа", постановление Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2019 г. N 1610 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", Захарова К.Н. просила суд обязать Городскую поликлинику N 115 оформлять ей на регулярной основе рецепты для бесплатного обеспечения ее лекарственными препаратами и медицинскими изделиями:
- для инсулиновой помпы Medtronic Paradigm 722 - инфузионными наборами и резервуарами-картриджами;
- ланцетами для прокалывателя One touch Delica в соответствии с количеством тест-полосок;
- для осуществления непрерывного мониторинга глюкозы сенсорами глюкозы, а также пристреливателем для сенсора Enlite serter MMT-7510 в количестве 1 шт. либо для осуществления непрерывного мониторинга по требованию FreeStyle Libre датчиками (сенсорами) флеш-мониторинга FreeStyle Libre из расчета 1 датчик (сенсор) на 14 дней (или 2 шт. в месяц);
- обязать Департамент здравоохранения города Москвы незамедлительно финансово обеспечивать оформленные Городской поликлиникой N 115 рецепты.
Ответчики в суде иск не признали.
Решением Тверского районного суда г. Москвы от 19 января 2023 г. в удовлетворении исковых требований Захаровой К.Н. отказано.
Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 5 июня 2023 г. решение суда первой инстанции оставлено без изменения.
Определением судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 3 октября 2023 г. решение суда первой инстанции и апелляционное определение суда апелляционной инстанции оставлены без изменения.
В поданной в Верховный Суд Российской Федерации кассационной жалобе представителя Захаровой К.Н. по доверенности - адвоката Захаровой В.Н. ставится вопрос о передаче жалобы с делом для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации для отмены обжалуемых судебных постановлений, как незаконных.
По результатам изучения доводов кассационной жалобы 31 января 2024 г. судьей Верховного Суда Российской Федерации Вавилычевой Т.Ю. дело было истребовано в Верховный Суд Российской Федерации, и ее же определением от 26 марта 2024 г. кассационная жалоба с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации.
Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, письменные возражения на нее представителя Департамента здравоохранения города Москвы Штефана Д.И., Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации находит жалобу подлежащей удовлетворению, так как имеются предусмотренные законом основания для отмены в кассационном порядке обжалуемых судебных постановлений.
Основаниями для отмены или изменения судебной коллегией Верховного Суда Российской Федерации судебных постановлений в кассационном порядке являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод и законных интересов, а также защита охраняемых законом публичных интересов (статья 390.14 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации приходит к выводу о том, что в настоящем деле такого характера существенные нарушения норм материального и процессуального права были допущены судами первой, апелляционной и кассационной инстанций, и они выразились в следующем.
Судом установлено и из материалов дела следует, что у Захаровой К.Н., < ... > года рождения, имеется заболевание < .... > .
С 13 по 17 марта 2017 г. Захарова К.Н. проходила лечение в эндокринологическом отделении государственного учреждения здравоохранения "Липецкая областная клиническая больница" с диагнозом " < ... > ", в период лечения Захаровой К.Н. была выдана и установлена инсулиновая помпа Medtronic Paradigm 722.
С 3 по 14 марта 2022 г. Захарова К.Н. на основании решения врачебной комиссии по отбору пациентов на оказание специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова от 3 марта 2022 г. (протокол N 8/231641) о наличии показаний для госпитализации, а также решения врачебной комиссии по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (клинический центр) от 9 марта 2022 г. о наличии показаний для госпитализации в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. N 2505, проходила стационарное лечение в эндокринологическом терапевтическом отделении N 1 Университетской клинической больницы N 2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова с диагнозом " < ... > ".
Согласно выписному эпикризу из данного медицинского учреждения Захарова К.Н. поступила в клинику в связи с < ... > . У Захаровой К.Н. при первичном осмотре было установлено состояние средней тяжести. Помимо лечения с Захаровой К.Н. проводилось индивидуальное терапевтическое обучение основным техническим аспектам управления инсулиновой помпой, сделано напоминание о необходимости своевременной замены инфузионного набора. В связи с невозможностью исключить нераспознаваемые гипогликемии в ночные часы, приводящие к эпизодической гипергликемии, Захаровой К.Н. рекомендовано непрерывное подкожное введение аналога инсулина с использованием инсулиновой помпы Medtronic Paradigm 722 со сменой инфузионного набора 1 раз в 48 - 72 часа, ежедневный контроль гликемии, применение непрерывного мониторирования глюкозы (CGM - совместимая с помпой система мониторирования или Guardian Connect) или мониторинг глюкозы по требованию (FreeStyle Libre).
25 марта 2022 г. Захарова К.Н. обратилась в Городскую поликлинику N 115 с заявлением о бесплатном обеспечении ее лекарственными препаратами и медицинскими изделиями в соответствии с назначением, полученным в эндокринологическом терапевтическом отделении N 1 Университетской клинической больницы N 2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (инфузионными наборами для инсулиновой помпы, тест-полосками, ланцетами для прокалывателя, сенсорами глюкозы).
В письме Городской поликлиники N 115 от 11 апреля 2022 г. Захаровой К.Н. сообщено об отказе в бесплатном обеспечении запрашиваемыми медицинскими изделиями с указанием на то, что наборами расходных материалов для инсулиновой помпы обеспечиваются только инвалиды, дети-инвалиды, Захарова К.Н. к данной категории лиц не относится. В письме также отмечено, что системы непрерывного мониторирования глюкозы, сенсоры к ним и ланцеты для прокалывания кожи не входят ни в один из перечней медицинских изделий, разрешенных для льготной выписки больным сахарным диабетом, непрерывное мониторирование глюкозы в реальном времени и флеш-мониторинг глюкозы используются как дополнение к традиционному самоконтролю гликемии и полностью не заменяют его.
С 18 по 27 апреля 2022 г. Захарова К.Н. вновь проходила стационарное лечение в эндокринологическом терапевтическом отделении N 1 Университетской клинической больницы N 2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова с диагнозом " < ... > ".
По данным выписного эпикриза Захарова К.Н. поступила в клинику в связи с декомпенсацией углеводного обмена, связанной с несвоевременной заменой инфузионной системы. У Захаровой К.Н. было установлено состояние средней тяжести. В рамках оказания высокотехнологичной помощи Захаровой К.Н. было имплантировано устройство для непрерывного мониторирования глюкозы. Помимо лечения с Захаровой К.Н. проводилось индивидуальное терапевтическое обучение основным техническим аспектам управления инсулиновой помпой, сделано напоминание о необходимости своевременной замены инфузионного набора. Захаровой К.Н. рекомендовано осуществлять непрерывное подкожное введение аналога инсулина с использованием инсулиновой помпы Medtronic Paradigm 722 со сменой инфузионного набора 1 раз в 48 - 72 часа, ежедневный контроль гликемии, применять непрерывное мониторирование глюкозы (CGM - совместимая с помпой система мониторирования или Guardian Connect) или мониторинг глюкозы по требованию (FreeStyle Libre).
29 апреля 2022 г. Захарова К.Н. обратилась в Департамент здравоохранения города Москвы с заявлением о бесплатном обеспечении ее лекарственными препаратами и медицинскими изделиями (инфузионными наборами к инсулиновой помпе, ланцетами для прокалывателя, сенсорами глюкозы или датчиками (сенсорами) флеш-мониторинга глюкозы.
Письмом от 27 мая 2022 г. Департамент здравоохранения города Москвы сообщил Захаровой К.Н. об отказе в обеспечении названными медицинскими изделиями по аналогичным указанным в письме Городской поликлиники N 155 от 11 апреля 2022 г. основаниям.
Из справки Бюро медико-социальной экспертизы N 35 - филиала федерального казенного учреждения "Главное бюро медико-социальной экспертизы по городу Москве" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10 июня 2022 г. следует, что по результатам заочной медико-социальной экспертизы Захаровой К.Н. инвалидность не установлена.
В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции 15 ноября 2022 г. представитель ответчика - Городской поликлиники N 115 представил в суд консультативное заключение врача-эндокринолога Городской поликлиники N 115 от 28 сентября 2022 г., в котором указано, что Захарова К.Н. не нуждается по жизненным показаниям в датчиках к системе непрерывного мониторинга глюкозы. Использование непрерывного мониторинга глюкозы крови возможно в качестве дополнительного способа самоконтроля глюкозы крови и не заменяет проведение самоконтроля с помощью глюкометра. Случаев обращения Захаровой К.Н. за медицинской помощью по поводу гипогликемических состояний согласно медицинской амбулаторной карты зафиксировано не было.
Разрешая спор и отказывая в удовлетворении исковых требований Захаровой К.Н. о возложении обязанности на Городскую поликлинику N 115 оформлять ей на регулярной основе рецепты для бесплатного обеспечения ее лекарственными препаратами и медицинскими изделиями и об обязании Департамента здравоохранения города Москвы незамедлительно финансово обеспечивать оформленные Городской поликлиникой N 115 рецепты, суд первой инстанции сослался на статьи 4, 19, 29, 82 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статью 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", постановление Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих", распоряжение Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. N 3053-р, которым утвержден Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, и исходил из того, что Захарова К.Н. не относится к числу лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, а также к категории граждан, которым предоставляются медицинские изделия, в том числе расходные материалы для инсулиновой помпы, за счет средств бюджета г. Москвы ("инвалиды", "дети-инвалиды").
Суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для обеспечения Захаровой К.Н. необходимыми ей медицинскими изделиями (расходными материалами к инсулиновой помпе, ланцетами для прокалывания, сенсорами глюкозы, пристреливателями для сенсора), поскольку системы непрерывного мониторирования глюкозы, сенсоры к ним и ланцеты для прокалывания кожи не входят в перечни медицинских изделий для, льготной выписки больным сахарным диабетом, согласно консультативному заключению врача-эндокринолога Городской поликлиники N 155 Захарова К.Н. не нуждается по жизненным показаниям в датчиках к системе непрерывного мониторирования глюкозы, она имеет возможность контролировать уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра.
Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием.
Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции, оставляя без изменения судебные постановления судов первой и апелляционной инстанций, не установила нарушения либо неправильного применения судебными инстанциями норм материального или процессуального права.
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации считает, что выводы судов первой, апелляционной и кассационной инстанций основаны на неправильном применении норм материального права, регулирующих спорные отношения, а также сделаны с существенным нарушением норм процессуального права.
Согласно части 1 статьи 39 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом.
Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).
Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.
Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в числе которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.
К числу прав граждан в сфере охраны здоровья относится в том числе право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Статьей 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определены способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1 статьи 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской, Федерации").
Медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека. Медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга (часть 1 статьи 38 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Согласно части 1 статьи 43 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.
Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждается Правительством Российской Федерации исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (часть 2 статьи 43 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники (статья 82 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715 утверждены перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В перечень социально значимых заболеваний включен в том числе сахарный диабет (коды заболеваний по международной классификации болезней (МКБ-10) Е10-Е14).
В Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890, в группе "категории заболеваний" поименован диабет, при амбулаторном лечении которого все лекарственные средства, этиловый спирт (100 г в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа "Новопен", "Пливапен" 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики отпускаются по рецептам врачей бесплатно.
Право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено и частью 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
На дату обращения Захаровой К.Н. в Городскую поликлинику N 115 и в Департамент здравоохранения города Москвы с заявлениями о бесплатном обеспечении ее лекарственными препаратами и медицинскими изделиями - 25 марта и 29 апреля 2022 г. действовала Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. N 2505 (далее также - Программа государственных гарантий).
В разделе II названной программы "Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно" указана в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.
При болезнях эндокринной системы, к которым относится сахарный диабет, гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы государственных гарантий (раздел III Программы государственных гарантий "Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно").
Терапевтическое лечение сахарного диабета включает в себя заместительную инсулиновую терапию системами постоянной подкожной инфузии в виде установки инсулиновой помпы. Финансовое обеспечение терапевтического лечения сахарного диабета осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 59 раздела I Перечня видов высокотехнологической медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологической медицинской помощи; приложение N 1 к Программе государственных гарантий).
Аналогичные приведенным выше положения содержатся в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. N 2497, а также в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2023 г. N 2353.
Пунктами 3, 14 части 1 статьи 16 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья отнесены: разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования; установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим, социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и по организации обеспечения указанных лиц лекарственными препаратами.
В целях обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи и создания единого механизма для реализации государственных гарантий на охрану здоровья, в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" постановлением Правительства Москвы от 24 декабря 2021 г. N 2208-ПП утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (далее также - Территориальная программа г. Москвы).
Названная территориальная программа, как и Программа государственных гарантий, предусматривает бесплатное оказание гражданам высокотехнологической медицинской помощи при болезнях эндокринной системы (пункт 2.1.2 раздела 2 Территориальной программы г. Москвы) в виде заместительной инсулиновой терапии системами постоянной подкожной инфузии путем установки инсулиновой помпы, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (пункт 59 раздела I Перечня видов высокотехнологической медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологической медицинской помощи, на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов; приложение N 12 к Территориальной программе г. Москвы).
Правовые и организационные основы предоставления государственной социальной помощи отдельным категориям граждан установлены Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее также - Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ).
Статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ определен исчерпывающий перечень категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. К таким гражданам отнесены в том числе инвалиды (пункт 8 статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ).
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ в состав предоставляемого гражданам из числа категорий, указанных в статье 6.1 названного Федерального закона, набора социальных услуг включена социальная услуга по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, сформированным в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.
Распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. N 3053-р утверждены Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг.
В Перечне медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, поименованы иглы инсулиновые, тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови, шприц-ручка, инфузионные наборы к инсулиновой помпе, резервуары к инсулиновой помпе.
Захарова К.Н. к числу лиц, указанных в статье 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, не относится.
Вместе с тем согласно части 15 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Из приведенных нормативных положений в их системной взаимосвязи следует, что одним из принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение реализации этих прав государственными гарантиями. Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются в том числе средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования.
К числу государственных гарантий в сфере охраны здоровья относится оказание гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, среди которых "сахарный диабет", бесплатной медицинской помощи, включая высокотехнологичную медицинскую помощь. К такому виду помощи, оказываемой лицам, страдающим заболеванием "сахарный диабет", за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, относится заместительная инсулиновая терапия системами постоянной подкожной инфузии - инсулиновая помпа. При этом использование по назначению такого медицинского изделия, как инсулиновая помпа, невозможно без расходных материалов к ней (инфузионные наборы к инсулиновой помпе, резервуары-картриджи к инсулиновой помпе), являющихся неотъемлемой частью системы инсулиновой помпы и требующих периодической замены. Бесплатное предоставление указанных расходных материалов к инсулиновой помпе входит в число гарантий, предоставляемых гражданам, которые имеют право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
В то же время если гражданину, который не относится к категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, по решению врачебной комиссии по жизненным показаниям бесплатно за счет бюджетных средств установлена инсулиновая помпа, а также по жизненным показаниям рекомендовано использование определенного медицинского изделия (в данном случае система непрерывного мониторирования глюкозы, совместимая с инсулиновой помпой Medtronic Paradigm 722, или Guardian Connect, или датчик FreeStyle Libre, предназначенный для мониторинга глюкозы), не входящего в соответствующий перечень медицинских изделий при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то обеспечение его таким медицинским изделием, в том числе расходными материалами к инсулиновой помпе (инфузионные наборы и резервуары-картриджи), без которых функционирование этой помпы и применение ее по назначению невозможно, должно осуществляться бесплатно, за счет соответствующих бюджетных средств. В противном случае гражданин фактически лишается права на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Суды первой и апелляционной инстанций приведенные нормы материального права к спорным отношениям применили неправильно вследствие чего их вывод об отсутствии правовых оснований для обеспечения Захаровой К.Н. за счет бюджетных средств необходимыми ей медицинскими" изделиями не основан на подлежащих применению к спорным отношениям нормах материального права.
Ссылка судов первой и апелляционной инстанций в обоснование названного вывода на то, что Захарова К.Н. не относится к числу лиц, перечисленных в статье 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к категории граждан, которым предоставляются медицинские изделия, в том числе расходные материалы для инсулиновой помпы, за счет средств бюджета г. Москвы, а также на то, что рекомендованные ей медицинские изделия не входят в перечни медицинских изделий для льготной выписки больным сахарным диабетом, противоречит положениям части 15 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", по смыслу которой допускается назначение и применение медицинских изделий, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
Частью второй статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.
В соответствии с частью первой статьи 57 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации доказательства представляются лицами, участвующими в деле. Суд вправе предложить лицам, участвующим в деле, представить дополнительные доказательства. В случае, если представление необходимых доказательств для этих лиц затруднительно, суд по их ходатайству оказывает содействие в собирании и истребовании доказательств.
При принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению (часть первая статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
По данному делу юридически значимым и подлежащим установлению с учетом заявленных Захаровой К.Н. исковых требований и их правового и фактического обоснования, возражений на них ответчиков, норм материального права, регулирующих спорные отношения, являлось выяснение обстоятельств того, принималось ли врачебной комиссией решение об установлении Захаровой К.Н. инсулиновой помпы по жизненным показаниям; нуждалась ли Захарова К.Н. по жизненным показаниям в применении системы непрерывного мониторирования глюкозы и принималось ли об этом врачебной комиссией соответствующее решение.
Названные юридически значимые обстоятельства для правильного разрешения требований Захаровой К.Н. о возложении обязанности на ответчиков обеспечить ее лекарственными препаратами и медицинскими изделиями судами первой и апелляционной инстанций не устанавливались и не исследовались, они не вошли в предмет доказывания по делу, соответственно, надлежащей правовой оценки судебных инстанций не получили.
Вместо этого суды первой и апелляционной инстанций, по сути, обосновали свой вывод об отказе в удовлетворении исковых требований Захаровой К.Н. лишь мнением врача-эндокринолога Городской поликлиники N 155, изложенным в консультативном заключении от 28 сентября 2022 г., о том, что Захарова К.Н. не нуждается по жизненным показаниям в датчиках к системе непрерывного мониторирования глюкозы.
Между тем Захарова К.Н. в обоснование исковых требований в судах первой и апелляционной инстанций приводила доводы о том, что у нее имеются множественные осложнения сахарного диабета 1 типа, которые без их корректировки с использованием требуемых ею к предоставлению медицинских изделий приводят к ухудшению состояния здоровья и жизнеугрожающим состояниям. На основании решений врачебной комиссии Университетской клинической больницы N 2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Захаровой К.Н. с учетом состояния ее здоровья, то есть по жизненным показаниям, была произведена замена ранее установленной в 2017 г. инсулиновой помпы Medtronic Paradigm 722 на такую же новую инсулиновую помпу, а также имплантировано устройство для непрерывного мониторирования глюкозы (система непрерывного мониторирования глюкозы, совместимая с инсулиновой помпой Medtronic Paradigm 722) с целью предупреждения и коррекции выявленных жизнеугрожающих состояний. Использование установленной Захаровой К.Н. инсулиновой помпы Medtronic Paradigm 722 невозможно без расходных материалов к ней (инфузионных наборов и резервуаров-картриджей), в обеспечении которыми ей было отказано ответчиками.
Вследствие неправильного применения норм материального права, регулирующих вопросы бесплатного оказания медицинской помощи, включая обеспечение медицинскими изделиями, лицам, страдающими социально значимыми заболеваниями, в данном случае заболеванием " < ... > ", суд первой инстанции в нарушение положений статей 56, 67, 196 (о доказательствах и доказывании, об оценке доказательств) Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и суд апелляционной инстанции в нарушение статьи 327.1, пункта 5 части второй статьи 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не рассмотрели и не дали какой-либо правовой оценки приведенным доводам Захаровой К.Н.
При таких обстоятельствах вывод судов первой и апелляционной инстанции об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований Захаровой К.Н. об обеспечении необходимыми ей медицинскими изделиями - расходными материалами к инсулиновой помпе - Medtronic Paradigm 722 (инфузионные наборы и резервуары-картриджи), системой непрерывного мониторирования глюкозы, совместимой с инсулиновой помпой Medtronic Paradigm 722, или Guardian Connect, или датчиком FreeStyle Libre, предназначенным для мониторинга глюкозы, нельзя признать правомерным.
Кассационный суд общей юрисдикции, проверяя по кассационной жалобе Захаровой В.Н. законность судебных постановлений судов первой и апелляционной инстанций, допущенные ими нарушения норм права не выявил и не устранил, тем самым не выполнил требования статьи 379.6 и частей первой - третьей статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
Изложенное, по мнению Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации, свидетельствует о формальном подходе судебных инстанций к разрешению исковых требований Захаровой К.Н., страдающей социально значимым заболеванием " < ... > ", о возложении обязанности обеспечить ее за счет соответствующего бюджета расходными материалами к инсулиновой помпе и системой непрерывного мониторирования глюкозы, что привело к нарушению задач и смысла гражданского судопроизводства, установленных статьей 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, и права Захаровой К.Н. на справедливую, компетентную, полную и эффективную судебную защиту, гарантированную каждому статьей 46 Конституции Российской Федерации.
С учетом приведенного выше решение Тверского районного суда г. Москвы от 19 января 2023 г., апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 5 июня 2023 г. и определение судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 3 октября 2023 г. нельзя признать законными, поскольку они приняты с существенными нарушениями норм материального и процессуального права, повлиявшими на исход дела, без их устранения невозможна защита нарушенных прав и законных интересов Захаровой К.Н., что согласно статье 390.14 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены обжалуемых судебных постановлений и направления дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.
При новом рассмотрении дела суду следует принять во внимание приведенное и разрешить исковые требования Захаровой К.Н. на основании норм материального права, подлежащих применению к спорным отношениям, в соответствии с требованиями процессуального закона и установленными по делу обстоятельствами.
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации, руководствуясь статьями 390.14, 390.15, 390.16 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,
определила:
решение Тверского районного суда г. Москвы от 19 января 2023 г., апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 5 июня 2023 г. и определение судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 3 октября 2023 г. по делу N < ... > Тверского районного суда г. Москвы отменить.
Дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции - Тверской районный суд г. Москвы в ином составе суда.