Утверждаю
Первый Заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
А.И.ВЯЛКОВ
19 мая 2003 г.
Согласовано
Начальник Управления
научно-исследовательских
медицинских учреждений
С.Б.ТКАЧЕНКО
19 мая 2003 г.
Руководитель Департамента
экономического развития
здравоохранения,
управления финансами и
материальными ресурсами
М.Е.ПУТИН
15 апреля 2003 г.
ФОРМИРОВАНИЕ МОДЕЛИ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ
В МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 2003/53
ВВЕДЕНИЕ
В современных условиях коренных общественных преобразований изучение проблем управления сложными социально-экономическими системами, к которым в частности относится и здравоохранение, трудно переоценить. Кризис отечественного здравоохранения как социально-экономической отрасли, при всех прочих составляющих, вызван как общим экономическим положением экономики страны, так и несовершенством принципов и адекватных методов управления в условиях формирующегося рынка медицинских услуг.
Неудовлетворенность общества системой здравоохранения в начале 90-х годов стала очевидной, отражая общие тенденции к переменам в гражданском обществе в нашей стране. В этих условиях возникает необходимость практических изменений в системе управления муниципальным здравоохранением и ее основного звена - муниципального лечебно-профилактического учреждения.
В реформировании системы муниципального здравоохранения центральным стратегическим направлением является формирование системы экономических отношений. Современные исследования ученых подтверждают потребность и актуальность комплексного решения для этого ряда медицинских, экономических, юридических, организационных и информационных проблем (Кучеренко В.3., 1996; Семенов В.Ю., 1996; Михайлова Ю.В., Вялков А.И., 1998; Стародубов В.И., Зенков В.Е., Дубынина Е.И., 1998; Вялков А.И., 1999; Корчагин В.П., Найвгозина Н.Б., 1999; Таранов А.М. Савостина Е.А, 1999; Щепин О.П., Таранов А.М., 2000;. Вялков А.И., 2001; Г.И.Гусарова, В.В.Павлов, Р.А.Галкин, С.И.Кузнецов, Н.М.Скуратова, 2002; Киселев С.В., Саляхова Л.Я., Клименко В.Е., 2002; Решетников А.В., 2002).
Модели финансирования муниципального здравоохранения
В городе Самара до введения эксперимента по отработке новых форм управления, планирования и финансирования здравоохранения модель финансирования городского здравоохранения, как и во всей стране, представляла собой типичный пример интеграционной модели с присущими названной модели отрицательными характеристиками: командная система отношений, слабая управляемость ресурсами, чрезмерная бюрократизация, недостаточная ориентация на пациента, отсутствие экономической мотивации медицинского персонала (Галкин Р.А., 1996; Шейман И.М., 1998).
┌─────────────┐ │ Бюджеты │ │ вышестоящих ├──┐ │ уровней │ │ └─────┬───────┘ │ ┌──────────────────┐ ┌─────────────────┐ \/ │ │ Областной ├───── > │ Городской орган │ ┌───────────┐ └── > │ орган │ │ управления │ │ Областной │ │ управления │ ┌─ > │здравоохранением │ │ бюджет ├─────── > │ здравоохранением │ │ └──────┬──────────┘ └───────────┘ └──────────────────┘ │ │ │ │ ┌───────────┐ │ │ │ Городской ├───────────────────────────────┘ │ │ бюджет │ Постатейное финансирование │ └───────────┘ │ ┌─────────────────┬─────────────┴────┐ \/ \/ \/ ┌───────────────────┐ ┌────────────┐ ┌────────────────────┐ │ Учреждения │ │ Больничные │ │ Специализированные │ │ первичной │ │ учреждения │ │ учреждения │ │ медико-санитарной │ └────────────┘ └────────────────────┘ │ помощи │ └───────────────────┘Рис. 1. Модель финансирования городского здравоохранения
до введения нового хозяйственного механизма
На рисунке 1 представлена модель финансирования городского здравоохранения до введения нового хозяйственного механизма.
Сметное финансирование медицинских организаций осуществлялось преимущественно из средств городского бюджета. В то же время наряду с городским бюджетом некоторые фонды (например, противоэпидемический) в бюджетах более высокого уровня также принимали участие в финансировании городских систем здравоохранения в определенных ситуациях.
С введением нового хозяйственного механизма (1988 г.) источники финансирования системы здравоохранения остаются прежними - бюджет города и в определенных ситуациях вышестоящие бюджеты (рисунок 2).
┌────────────┐ │ Бюджеты │ │вышестоящих ├─┐ │ уровней │ │ └────┬───────┘ │ ┌──────────────────┐ \/ └── > │ Областной орган │ ┌──────────┐ │ управления │ ┌────────────────┐ │Областной ├────── > │ здравоохранением ├────────── > │Городской орган │ │ бюджет │ └──────────────────┘ │ управления │ └──────────┘ ┌────── > │здравоохранением│ │ └─┬───┬────────┬─┘ ┌──────────┐ │ │ /\│ │ │Городской ├──────────────────────────────┘ │ | │ │ │ бюджет │Подушевое финансирование, фондодержание │ | │Оплата │Оплата └──────────┘┌───────────────────────────────────────┘ | │услуг по│услуг по │ Оплата внешних услуг по тарифам | │тарифам │тарифам \/ ┌─------------------------------------| │ │ ┌───────────────┴───────┐ ┌─────────────────┘ │ │ ТМО │ │ │ ├───────────┬───────────┤ │ ┌─────────┘ │Учреждения │Больничные │ \/ \/ │первичной │учреждения │ ┌────────────┐ ┌──────────────────┐ │ медико- ├───────────┤ │ Больничные │ │Специализированные│ │санитарной │Специализи-│ │ учреждения │ │учреждения │ │ помощи │рованные │ └────────────┘ └──────────────────┘ │ │учреждения │ └───────────┴───────────┘Рис. 2. Модель финансирования городского здравоохранения
в период нового хозяйственного механизма
(до введения ОМС)
Однако в самой системе произошли существенные изменения - от сметного постатейного финансирования медицинских учреждений к оплате медицинских услуг.
Базовым принципом модели финансирования в новом хозяйственном механизме явился принцип фондодержания первичного звена (Шевский В.И., 1996; Галкин Р.А, 1998).
В новом хозяйственном механизме осуществился переход от финансирования зданий, сооружений, коечного фонда и других ресурсов системы здравоохранения к финансированию объема медицинской помощи на жителя, т.е. к подушевому финансированию. Учреждение первичной медико-санитарной помощи (поликлиника), имеющее закрепленное население, получало совокупность подушевых ставок, которая в сумме образовывала фонд оплаты медицинских услуг. Часть медицинских услуг населению поликлиника оказывала собственными силами, а часть заказывала за своими пределами другим учреждениям (внешние услуги), расплачиваясь за заказанные услуги по тарифам из средств фонда оплаты медицинских услуг. Оставшаяся после расчетов с исполнителями сумма средств в фонде оплаты медицинских услуг направлялась на покрытие собственных затрат поликлиники. Если после оплаты собственных издержек оставались средства, последние направлялись на материальное поощрение персонала в соответствии с коэффициентом трудового участия каждого сотрудника. Расчеты велись через городской орган управления здравоохранением.
Представленная модель финансирования городского здравоохранения существовала и развивалась до введения обязательного медицинского страхования (ОМС) и становления финансовых потоков в системе ОМС.
С введением обязательного медицинского страхования стратегия формирования экономических отношений на основе фондодержания первичного звена продолжала реализовываться. Принцип фондодержания сохранился в опосредованном виде и нашел отражение в порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций. Как показано на рисунке 3, каждая из работающих в системе ОМС страховых медицинских организаций (СМО) получает страховую премию, или страховой взнос, в виде подушевого финансирования на застрахованное население. Подушевая ставка дифференцируется по двум признакам - возраст и пол. Соответственно, общий размер страхового взноса пропорционален количеству застрахованного населения и учитывает его возрастно-половой состав.
В каждой СМО формируются по нормативу фонд расходов на ведение дела, резерв финансирования предупредительных мероприятий, запасной резерв. Оставшаяся часть страхового взноса составляет фонд оплаты медицинских услуг.
В представленной части модель не отличается от типовой, описанной в законодательных и нормативных документах по вопросам обязательного медицинского страхования. Интерес представляет порядок формирования и использования фонда оплаты медицинских услуг СМО.
┌───────────┐ ┌───────────────┐ ┌────────────┐ ┌───┤Федеральный│ │Территориальный│ │Страхователи│ Целевые │ │бюджет │ ┌ > │фонд ОМС │ Взнос за │работающего │ программы и │ └───────────┘ │ └──┬──┬─────────┘ работающее │населения │ мероприятия │ ┌─────────┐ │ │ │ /\ население └─────┬──────┘ по сметам │ │Областной│ │ │ │ └────────────────────────┘ ├───┤бюджет │ │ │ │ │ └─────────┘ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─────────────┐Взнос за │ │Подушевое финансирование │ \/ │Муниципальный│неработающее│ │(размер взноса пропорционален │ ┌───────────────┐│бюджет │население │ │количеству застрахованного │ │Областной орган│└───────────┬─┴────────────┘ │населения с учетом │ │управления │ │ │поло-возрастной структуры) Комплексная │ │здравоохранения│ Целевые │ └────┬───────┬──────────────┐ психиатрическая│ └───────┬───────┘ программы и│ │ │ │ услуга │ │ мероприятия│ \/ \/ \/ (по тарифу) │ │ по сметам │ ┌────┐ ┌────┐ ┌────┐ │ \/ │ │СМО │ │СМО │ ... │СМО │ │ ┌────────────────┐ │ │ 1│ │ 2│ │ n│ │ │Муниципальный │ │ └────┘ └────┘ └─┬──┘по нормативу │ │орган управления│ < ──────────┘ ┌─────────────────┬────────────────┬─────────┴───────────┐ │ │здравоохранения │ │ │ │ │ │ └┬───────────────┘ \/ \/ \/ \/ │ │ ┌────────────┐ ┌───────────┐ ┌──────────────────┐ ┌────────────┐ │ │ │Фонд оплаты │ │Запасной │ │Резерв │ │Расходы на │ │ │ │медицинских │ < ----│резерв (ЗР)│ │финансирования │ │ведение дела│ │ │ │услуг (ФОМУ)│ └───────────┘ │предупредительных │ │(РВД) │ │ │ └─────┬──────┘ │мероприятий (РФПМ)│ └────────────┘ │ │ │ └──────────────────┘ │ │ ┌──────────┬─────┴──────────┐ │ │ \/ \/ \/ │ │ ┌───────┐ ┌───────┐ ┌───────┐ Среднедушевая ставка за вычетом ЗР, РФПМ и РВД │ │ │ФОМУ │ │ФОМУ │ ... │ФОМУ │ пропорционально количеству закрепленного │ │ │ МУ1│ │ МУ2│ │ МУn│ населения, дифференцированная по возрасту и полу │ │ └───────┘ └───────┘ └┬───┬──┘ │ │ │ └─────────┐ │ │ \/ \/ │ │ ┌───────────┐ ┌──────────────────┐ ┌─────────────┐ ┌ > {Комплексная амбулаторная ─── > ┐ │ │┌──┤В том числе│ < ───┤Средства на оплату│ │Резерв фонда │по тарифам│ фтизиатрическая услуга │ │ ││ └───────────┘ │комплексной ├── > │оплаты │ ├ > {Комплексная амбулаторная ─── > │ │ ││ │амбулаторно- │ < ──│медицинских │ │ стоматологическая услуга │ │ │├ > {Стационаро- │поликлинической │ │услуг (РФОМУ)│ ├ > {Скорая помощь ─── > │ │ ││ замещающая │услуги (КАПУ) │ └─────────┬───┘ ┌ < -----├ > {Стационарная помощь │ < ─┘ \/│ помощь в └────┬─────────────┘ └───────┼───── > ├ > {Стационарозамещающая │ ││ поликлиниках │ ├----- > │ помощь │ ││ │ │ ├ > {Стационарная помощь ─── > │ │└ > {Бесплатные │ │ │ больным туберкулезом │ │ и льготные │ │ │ и детям │ │ медикаменты │ │ ├ > {Бесплатное и льготное ─── > │ │ │ │ │ зубное протезирование │ │ │ ├ < -----└ > {Отдельные диагностические ─── > │ │ │ ┌──────────────────┘ и консультационные услуги │ │ \/ \/ │ │ ┌─────────────────┐ ┌──────────┐ ┌──────────────────┐ │ │ │Учреждения │ │Больничные│ │Специализированные│ │ │ │первичной медико-│ │учреждения│ │учреждения │ │ │ │санитарной │ └──────────┘ └──────────────────┘ │ │ │помощи │ /\ /\ /\ │ │ └─────────────────┘ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ /\ │ │ └─────────── > ────────────┴────────────────┴───────────────┘Рис. 3. Модель финансирования городского здравоохранения
в условиях ОМС (децентрализованная модель)
Порядок формирования и использования фонда
оплаты медицинских услуг
В отличие от других фондов и резервов, фонд оплаты медицинских услуг (ФОМУ) формируется в СМО дифференцированно, т.е. для каждого учреждения первичной медико-санитарной помощи, с которой СМО заключило договор. Размер ФОМУ для каждого учреждения первичной медико-санитарной помощи определяется количеством закрепленного за ним населения, застрахованного данной СМО, с учетом его возрастно-половой структуры. При прочих равных условиях, чем больше застрахованных закреплено за учреждением первичной медико-санитарной помощи, тем больше размер ФОМУ. Указанное обстоятельство имеет существенное значение в условиях свободного выбора медицинского учреждения гражданином в системе ОМС в качестве фактора, стимулирующего конкуренцию между учреждениями за население, в основе которой находится более высокое качество оказываемых медицинских услуг.
Расход средств ФОМУ, т.е. оплата медицинских услуг, заказанных учреждением первичной медико-санитарной помощи - фондодержателем вовне, или внешних услуг, также осуществляется дифференцированно. Не допускается использование ФОМУ одного учреждения первичной медико-санитарной помощи для оплаты услуг, заказанных другим таким учреждением.
Та часть фонда оплаты медицинских услуг, которая предназначена для оплаты внешнего заказа, называется резервом фонда оплаты медицинских услуг (РФОМУ) и остается в СМО. Другая часть, так же как и в модели нового хозяйственного механизма, оставшаяся после оплаты внешнего заказа, направляется в учреждение первичной медико-санитарной помощи на покрытие затрат последнего по оказанию медицинских услуг закрепленному населению собственными силами и, в случае наличия остатка после покрытия собственных затрат, - на материальное поощрение персонала. Указанная часть фонда оплаты медицинских услуг представляет собой средства на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (КАПУ).
Как следует из приведенного описания, в представленной модели сохранен основной элемент фондодержания - сдерживание необоснованных объемов медицинских услуг. Чем больше "внешних" услуг заказывается учреждением первичной медико-санитарной помощи, тем больше расход средств на их оплату и, следовательно, больше доля РФОМУ в фонде оплаты медицинских услуг и меньше доля средств на КАПУ, т.е. тех средств, которые непосредственно получает учреждение первичной медико-санитарной помощи. Необоснованное увеличение объема услуг в структуре КАПУ (например, избыток параклинических услуг) требует большего объема средств на покрытие собственных затрат учреждения первичной медико-санитарной помощи и уменьшает объем средств, направляемых на материальное поощрение персонала названного учреждения.
Отличительным признаком модели финансирования здравоохранения в системе ОМС является наличие новых методов оплаты медицинских услуг. К их числу относятся:
1. Оплата комплексной амбулаторной фтизиатрической услуги, под которой понимается оплата по тарифам комплекса амбулаторных услуг, необходимых лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в противотуберкулезных диспансерах, кабинетах. Для каждой группы диспансерного наблюдения установлен отдельный тариф, учитывающий особенности диспансерного наблюдения и объемы, и виды услуг, необходимых именно данной группе пациентов.
2. Оплата комплексной амбулаторной стоматологической услуги, под которой понимается комплекс амбулаторных услуг, оказываемых застрахованным, закрепленным за стоматологической поликлиникой, стоматологическим отделением учреждения первичной медико-санитарной помощи. Установлен отдельный тариф для взрослого и детского населения, с учетом объема бесплатной медицинской помощи для той и другой группы населения.
3. Комплексная психиатрическая услуга, под которой понимается комплекс амбулаторных и стационарных услуг для лиц, состоящих под динамическим диспансерным наблюдением в психиатрических диспансерах. Средства, предназначенные на оплату комплексной психиатрической услуги, не входят в страховой взнос, получаемый СМО, и, соответственно, в ФОМУ, а перечисляются непосредственно из территориального фонда ОМС в соответствующие учреждения.
Перечисленные методы оплаты представляют собой развитие принципа подушевого финансирования, частный случай применения последнего для специализированных видов помощи, и обладают такими же характеристиками, как и основной метод подушевого финансирования.
В модели финансирования муниципального здравоохранения в условиях ОМС сохраняются бюджетные источники, однако, финансирование из бюджетов всех уровней приобретает характер финансирования преимущественно целевых программ и мероприятий, дополняющих бесплатные объемы медицинской помощи в системе ОМС.
На рисунке 3 представлена децентрализованная модель финансирования муниципального здравоохранения, в которой страховые взносы за неработающее население в территориальные фонды ОМС платит каждое муниципальное образование.
На рисунке 4 представлена централизованная модель финансирования муниципального здравоохранения, которая отличается от предшествующей модели централизацией взносов за неработающее население субъекта федерации с уровня областного бюджета. В данной модели страхователем неработающего населения всей области является администрация (орган исполнительной власти) субъекта федерации. Преимуществом централизованной модели является положительное решение проблемы задолженности муниципалитетов как страхователей перед территориальными фондами ОМС.
┌───────────┐ ┌───────────────┐Взнос за ┌────────────┐ ┌───┤Федеральный│ │Территориальный│работающее │Страхователи│ Целевые │ │ бюджет │ ┌ > │ фонд ОМС │население │работающего │ программы и │ └───────────┘ Взнос за │ └─┬────┬────────┘ < ───────────┤ населения │ мероприятия │ ┌───────────────┐неработающее│ │ │ └────────────┘ по сметам │ │Бюджет субъекта│население │ │ │ ├──┤ Федерации ├────────────┘ │ │ │ └───────────────┘ < ─────────┐ │ └────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─────────────┐Механизм │ │Подушевое финансирование │ \/ │Муниципальный│трансфертов│ │(размер взноса пропорционален │ ┌───────────────┐│ бюджет │и налоговых│ │количеству застрахованного │ │Областной орган│└───────────┬─┘отчислений │ │населения с учетом │ │ управления │ │/\ │ │поло-возрастной структуры) Комплексная │ │здравоохранения│ Целевые │└────────────┘ │ психиатрическая│ └───────┬───────┘ программы и│ ┌───────┬┴───────────────────────────┐ услуга │ │ мероприятия│ \/ \/ \/ (по тарифу) │ │ по сметам │ ┌────┐ ┌────┐ ┌────┐ │ \/ │ │СМО │ │СМО │ ... │СМО │ │ ┌────────────────┐ │ │ 1│ │ 2│ │ n│ │ │ Муниципальный │ │ └────┘ └────┘ └─┬──┘по нормативу │ │орган управления│ < ──────────┘ ┌─────────────────┬────────────────┬─────────┴───────────┐ │ │здравоохранения │ │ │ │ │ │ └┬───────────────┘ \/ \/ \/ \/ │ │ ┌────────────┐ ┌───────────┐ ┌──────────────────┐ ┌────────────┐ │ │ │Фонд оплаты │ │ Запасной │ │ Резерв │ │ Расходы на │ │ │ │медицинских │ < ----│резерв (ЗР)│ │ финансирования │ │ведение дела│ │ │ │услуг (ФОМУ)│ └───────────┘ │предупредительных │ │ (РВД) │ │ │ └─────┬──────┘ │мероприятий (РФПМ)│ └────────────┘ │ │ │ └──────────────────┘ │ │ ┌──────────┬─────┴──────────┐ │ │ \/ \/ \/ │ │ ┌───────┐ ┌───────┐ ┌───────┐ Среднедушевая ставка за вычетом ЗР, РФПМ и РВД │ │ │ФОМУ │ │ФОМУ │ ... │ФОМУ │ пропорционально количеству закрепленного │ │ │ МУ1│ │ МУ2│ │ МУn│ населения, дифференцированная по возрасту и полу │ │ └───────┘ └───────┘ └┬───┬──┘ │ │ │ └─────────┐ │ │ \/ \/ │ │ ┌───────────┐ ┌──────────────────┐ ┌─────────────┐ ┌ > {Комплексная амбулаторная ─── > ┐ │ │┌──┤В том числе│ < ───┤Средства на оплату│ │Резерв фонда │по тарифам│ фтизиатрическая услуга │ │ ││ └───────────┘ │ комплексной ├── > │ оплаты │ ├ > {Комплексная амбулаторная ─── > │ │ ││ │ амбулаторно- │ < ──│ медицинских │ │ стоматологическая услуга │ │ │├ > {Стационаро- │ поликлинической │ │услуг (РФОМУ)│ ├ > {Скорая помощь ─── > │ │ ││ замещающая │ услуги (КАПУ) │ └─────────┬──┬┘ ┌ < -----│ > {Стационарная помощь │ │ ││ помощь в └────┬─────────────┘ │ └────┼───── > │ │ < ─┘ \/│ поликлиниках │ └───────┼───── > ├ > {Стационарозамещающая │ ││ │ ├----- > │ помощь │ │└ > {Бесплатные │ │ ├ > {Стационарная помощь ─── > │ │ и льготные │ │ │ больным туберкулезом │ │ медикаменты │ │ │ и детям │ │ │ │ ├ > {Бесплатное и льготное ─── > │ │ │ │ │ зубное протезирование │ │ │ ├ < -----└ > {Отдельные диагностические ─── > │ │ │ ┌──────────────────┘ и консультационные услуги │ │ \/ \/ │ │ ┌─────────────────┐ ┌──────────┐ ┌──────────────────┐ │ │ │ Учреждения │ │Больничные│ │Специализированные│ │ │ │первичной медико-│ │учреждения│ │ учреждения │ │ │ │ санитарной │ └──────────┘ └──────────────────┘ │ │ │ помощи │ /\ /\ /\ │ │ └─────────────────┘ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ /\ │ │ └─────────── > ────────────┴────────────────┴───────────────┘Рис. 4. Одноканальная модель финансирования
муниципальной системы здравоохранения в условиях ОМС
Особенностью модели финансирования муниципального здравоохранения в Самарской области, городе Самара, как в период нового хозяйственного механизма, так и в условиях ОМС, является включение в модель социально значимых видов помощи. В условиях ОМС социально значимые виды помощи включены в территориальную программу, что обеспечивает одноканальное финансирование системы здравоохранения. Данное обстоятельство объясняет высокий размер взноса на неработающее население в территориальный фонд ОМС, превышающий соответствующий показатель в других территориях, что отражает ответственность бюджета территории за финансовое обеспечение социально значимых видов помощи.
Несмотря на сохранение доли бюджетов всех уровней в финансировании муниципальной системы здравоохранения, представленная на рисунке 4 модель финансирования является одноканальной. Это подтверждается соотношением источников финансирования муниципальной системы здравоохранения: так, в 2000 году доходы, полученные муниципальной системой здравоохранения г. Самара за услуги, оказанные в системе ОМС, составили 75,8% от всех доходов, тогда как средства бюджетов всех уровней только 12,3%.
Одноканальность финансирования муниципальной системы здравоохранения подтверждается результатами анализа финансовых потоков для оплаты основных видов бесплатной медицинской помощи.
На рисунке 5 представлена схема оплаты стационарной помощи, услуг скорой помощи, стационар замещающей помощи, санаторной помощи больным туберкулезом и детям в одноканальной модели финансирования муниципальной системы здравоохранения. Данные виды помощи оплачиваются из ФОМУ страховых компаний; причем большая часть услуг круглосуточных стационаров оплачивается из РФОМУ. Однако некоторые отдельные услуги, в основном диагностического характера, оплачиваются напрямую учреждениями первичной медико-санитарной помощи из средств КАПУ, отражая историческое прошлое системы - модель периода нового хозяйственного механизма. Следует отметить, что объем таких услуг незначителен и в новой одноканальной модели имеет четкую тенденцию к сокращению до полной ликвидации.
Оплата специализированной амбулаторной помощи также осуществляется из ФОМУ, за исключением комплексной психиатрической услуги. Тем не менее, последняя оплачивается из средств ОМС, не нарушая принцип одноканальности. Основной объем специализированной амбулаторной помощи оплачивается из РФОМУ, и лишь небольшая часть - из средств на КАПУ.
┌──────┐ │ ФОМУ │ ┌──────────────────┐ └┬────┬┘ │Страховая компания│ │ │ └─────┬─┬──────────┘ │ │ ┌────────────────────┐ │ │ │ │ │Учреждения первичной│ │ │ Оплата │ │ │ медико-санитарной │ Оплата законченных │ │ отдельных ┌───┘ └───┐ │ помощи │ случаев по тарифам │ │ услуг по │ │ └───────────┬────────┘ на основе клинико- │ │ тарифам │ │ │ статистических │ │ │ │ │ групп (КСГ) │ │ \/ \/ │ Оплата некоторых │ │ < ───────┬───────┐ ┌──────┐ │ видов отдельных │ │ │ РФОМУ │ │ КАПУ ├──────────────────────────── > │ услуг по тарифам │ < ┼────────┴───────┘ └──────┘ │ │ │ │ │ │ ┌──────────────────────────┐ │ │ │ │ Городские больницы и │ │ │ ├─── > │ стационарные отделения │ < ─────────────────────────┤ ├─┼─── > │ медико-санитарных частей │ │ │ │ └──────────────────────────┘ │ │ │ ┌──────────────────────────┐ │ │ └─── > │ Городские станции │ < ─────────────────────────┤ ├───── > │ скорой помощи │ │ │ └──────────────────────────┘ │ │ ┌──────────────────────────┐ │ │ │ Санатории, оказывающие │ │ ├───── > │ помощь больным │ │ │ │ туберкулезом и детям │ │ \/ └──────────────────────────┘ │ ┌──────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────┐ │ │ Стационары дневного │ │Дневные стационары, стационары│ │ │ пребывания на базе │ │ на дому на базе амбулаторно- │ < ──┘ │круглосуточных стационаров│ │ поликлинических учреждений │ └──────────────────────────┘ └──────────────────────────────┘Рис. 5. Оплата различных видов медицинской помощи
в одноканальной модели финансирования муниципальной
системы здравоохранения в условиях ОМС
Порядок формирования бюджетов медицинских учреждений
муниципальной системы здравоохранения
Процесс формирования бюджетов медицинских учреждений представлен в двух аспектах - в разрезе структурных подразделений медицинских учреждений и с позиций системного анализа. Первый из приведенных аспектов демонстрирует возможность перехода к организации внутриучрежденческих взаиморасчетов; второй - иллюстрирует переход от интеграционной к контрактной модели здравоохранения.
На рисунке 6 представлен процесс формирования бюджета многопрофильной поликлиники в разрезе структурных подразделений. Следует отметить единый источник бюджета поликлиники - фонд оплаты медицинских услуг. Обращает на себя внимание наличие таких структурных подразделений как отделение неотложной помощи, дневной стационар, отделение реабилитации - организационные формы, отражающие стремление к локальной эффективности как результат фондодержания первичного звена. Базисным институтом многопрофильной поликлиники является институт врача общей практики.
Комплексная фтизиатрическая ┌───────────────┐ ┌───┐ ┌──────────────────┐ услуга │Фтизиатрическое├──────────┤ │ │Страховая компания├───────────────┬───────────────────────────── > │ отделение │ │ │ └──────────────────┘ │Комплексная стоматологическая └───────────────┘ │ │ ┌───────┐ │услуга ┌─────────────────┐ │ │ ┌──────────────── > │ РФОМУ ├--- > ├───────────────────────────── > │Стоматологическое├────────┤ │ │ └───────┘ │Законченные случаи льготного │ отделение │ │ │ │ │зубного протезирования └─────────────────┘ │ │ ┌───┴──┐ └───────────────────────────── > │ П │ │ ФОМУ │ │ О │ └───┬──┘ ┌───────────────┐ │ Л │ │ Оплата отдельных услуг │Параклиническое├──────────┤ И │ │ ┌───────────────────────────── > │ отделение │ │ К │ │ │ └───────────────┘ │ Л │ │ ┌──────┐ │Оплата вызовов ┌────────────────────┐ │ И │ └─────────────── > │ КАПУ ├----- > ├───────────────────────────── > │Отделение неотложной├─────┤ Н │ └──────┘ │ │ помощи │ │ И │ │Оплата законченных случаев └────────────────────┘ │ К │ │лечения ┌──────────────────┐ │ А │ ├───────────────────────────── > │Дневной стационар ├───────┤ │ │Оплата законченных случаев └──────────────────┘ │ │ │лечения ┌──────────────────────┐ │ │ ├───────────────────────────── > │Отделение реабилитации├───┤ │ ┌─────────────────┐ │ └──────────────────────┘ │ │ │ Учреждения │ │ ┌─────────────────────┐ │ │ │первичной медико-├────────────────┴───────────────────────────── > │Врачи общей практики ├────┤ │ │санитарной помощи│ └─────────────────────┘ └───┘ └─────────────────┘Рис. 6. Формирование бюджета многопрофильной поликлиники
в одноканальной модели финансирования муниципальной
системы здравоохранения в условиях ОМС
(финансовые потоки в разрезе структурных подразделений)
На рисунке 7 показано, какие типы контрактов и с кем должна заключить многопрофильная поликлиника, чтобы получить оплату за оказанные медицинские услуги. Источником формирования бюджета поликлиники является фонд оплаты медицинских услуг, как собственный - в виде КАПУ, так и других учреждений первичной медико-санитарной помощи, если последние заказывают в поликлинике медицинские услуги определенного вида. В одноканальной модели финансирования муниципального здравоохранения города Самары бюджет многопрофильной поликлиники может формироваться на основе нескольких типов контрактов:
- на оплату комплексной амбулаторной фтизиатрической услуги; на оплату комплексной амбулаторной стоматологической услуги; на оплату законченных случаев льготного зубного протезирования, - если в поликлинике есть соответствующие структурные подразделения; данные контракты заключаются с СМО;
- на оплату комплексной амбулаторно-поликлинической услуги (часть собственного ФОМУ); данный контракт заключается с СМО;
- на оплату законченных случаев лечения в дневном стационаре; оплату услуг отделений неотложной помощи; оплату отдельных медицинских услуг; данные контракты заключаются с учреждениями первичной медико-санитарной помощи.
┌────────────────────┐ ┌────┐ ┌──────────────────────┐ │ Страховая компания │ ┌──┤ФОМУ├──┐ │ Учреждения первичной │ └─┬─────┬───────────┬┘ │ └────┘ │ │ медико-санитарной │ ┌────────┐ │ │ │ \/ \/ │ помощи │ │РФОМУ МП├------------------- > │ │ │ ┌─────┐ ┌────┐ └──┬──────────┬──────┬─┘ └────────┘ ┌──────┘ │ │ < --│РФОМУ│ │КАПУ├------------- > │ │ └──────┐ /\ Оплата │Оплата │Оплата │ └─────┘ └────┘ Оплата │Оплата │Оплата │ │ комплексной │комплексной │законченных│ законченных│вызовов │отдельных │ │ амбулаторной│амбулаторной│случаев │ случаев │неотложной│медицинских │ │ фтизиатри- │стоматоло- │льготного │ лечения в │помощи │услуг по │ │ ческой │гической │зубного │ дневном │по тарифам│тарифа │ │ услуги │услуги │протезиро- │ стационаре │ │(параклиника)│ │ по тарифам │по тарифам │вания по │ по тарифам │ │ │ ┌───┴───┐ пропорцио- │пропорцио- │тарифам │ │ │ │ │ФОМУ МП│ нально │нально │ │ │ │ │ └───┬───┘ численности │численности │ │ │ │ │ │ закреплен- │закреплен- │ │ │ │ │ │ ного насе- │ного насе- │ │ │ │ │ │ ления, │ления │ │ │ │ │ │ состоящего │ │ │ │ │ │ │ на диспан- │ │ │ │ │ │ │ серном │ │ │ │ │ │ │ учете │ │ │ │ │ │ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ ┌───────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │КАПУ МП├----------- > │ Многопрофильная поликлиника (МП) │ └───────┘ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘Рис. 7. Формирование бюджета многопрофильной поликлиники
в одноканальной модели финансирования муниципальной
системы здравоохранения в условиях ОМС
(с позиции системного анализа)
Особенностью формирования бюджета объединенной больницы, в том числе медико-санитарной части является использование параклинических подразделений, как поликлиникой, так и стационаром. Помимо учреждений первичной медико-санитарной помощи, заказчиком отдельных услуг стационара медико-санитарной части, или объединенной больницы, могут быть и больничные учреждения, которые оплачивают названные услуги из собственных средств, заработанных в системе ОМС за предоставленные ими услуги. Формирование бюджета объединенной больницы или медико-санитарной части (рис. 8) базируется на большой группе контрактов, заключаемых как для оказания амбулаторных услуг, в том числе стационарозамещающих, так и стационарных услуг. Контракты заключаются с СМО, учреждениями первичной медико-санитарной помощи и больничными учреждениями.
┌───────────────────────┐ ┌────┐ ┌─────────────────┐ ┌──────────┐ │ Страховая компания │ ┌──┤ФОМУ├──┐ │Учреждения │ │Больничные│ └─┬───────┬─┬─┬───────┬─┘ │ └────┘ │ │первичной │ │учреждения│ │ │ │ │ │ \/ \/ │медико-санитарной│ └────┬─────┘ │ │ │ │ │ ┌─────┐ ┌────┐ │помощи │ │ ┌────────┐ │ │ │ │ │ < -----│РФОМУ│ │КАПУ│ └┬──────┬───────┬─┘ │ │ РФОМУ ├---------------- > │ │ │ │ │ └─────┘ └──┬─┘ │ │ │ │ │ МСЧ │ │ │ │ │ │ └------- > │ │ │ │ └────────┘ ┌───────┘ ┌─────┘ │ └─────┐ └──────┐ ┌─┘ │ │ │ /\ Оплата │Оплата │Оплата │Оплата │Оплата │ Оплата │Оплата │Оплата │Оплата │ ┌──────┐ │ комплекс-│комплекс-│закон- │закон- │отдель- │ закон- │вызовов │отдель-│отдель- │ │Собст-│ │ ной амбу-│ной амбу-│ченных │ченных │ных │ ченных │неотлож-│ных ме-│ных │ │венные│ │ латорной │латорной │случаев│случаев│консуль-│ случаев │ной по- │дицин- │консуль-│ │сред- │ │ фтизи- │стомато- │льгот- │стацио-│таций и │ лечения │мощи по │ских │таций и │ │ства │ │ атриче- │логиче- │ного │нарно- │диагнос-│ в днев- │тарифам │услуг │диагнос-│ └──┬───┘ │ ской │ской │зубного│го ле- │тических│ ном │ │по та- │тических│ < ---┘ ┌───┴───┐ услуги │услуги по│проте- │чения │услуг по│ стацио- │ │рифам │услуг по│ │ ФОМУ │ по тари- │тарифам │зирова-│по та- │тарифам │ наре по │ │(пара- │тарифам │ │ МСЧ │ фам про- │пропор- │ния по │рифам │ │ тарифам │ │клини- │ │ └───┬───┘ порцио- │ционально│тарифам│на ос- │ │ │ │ка) │ │ │ нально │числен- │ │нове │ │ │ │ │ │ │ закреп- │ности │ │клини- │ │ │ │ │ │ │ ленному │закреп- │ │ко-ста-│ │ │ │ │ │ │ населе- │ленного │ │тисти- │ │ │ │ │ │ │ нию, │населе- │ │ческих │ │ │ │ │ │ │ состоя- │ния │ │групп │ │ │ │ │ │ │ щему на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ диспан- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ серном │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ учете │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ ┌───────┐ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ КАПУ │--- > │ Медико-санитарная часть (объединенная больница) │ │ МСЧ │ │ МСЧ │ └───────┘ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘Рис. 8. Формирование бюджета медико-санитарной части
(объединенной больницы) в одноканальной модели
финансирования муниципальной системы здравоохранения
в условиях ОМС (с позиции системного анализа)
Представляет интерес процесс формирования бюджета учреждений, оказывающих социально значимые виды помощи, в одноканальной модели финансирования муниципального здравоохранения. Формирование бюджетов таких учреждений, как противотуберкулезный и психиатрический диспансер также происходит на контрактной основе. Контракты заключаются с СМО, учреждениями первичной медико-санитарной помощи и больничными учреждениями.
Представленная контрактная модель муниципальной системы здравоохранения обладает всеми характеристиками рынка. Особенностью модели является принцип фондодержания первичного звена, являющийся основой формирования финансовых потоков в системе, а также одноканальность движения средств на оказание бесплатной медицинской помощи населению города. В то же время принцип фондодержания первичного звена, с одной стороны, и ограничения в виде моделей оценки качества оказываемой медицинской помощи, с другой стороны, являются регуляторами рынка медицинских услуг в муниципальной системе здравоохранения, позволяющими сочетать принципы эффективности и социальной справедливости в системе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вялков А.И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении: Автореф. дисс.... д.м.н. - Москва, 1999, - 44 с.
2. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении // Экономика здравоохранения, - 2001, - N 1. - С. 5-11
3. Галкин Р.А. Реализация закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в Самарской области /Сб. работ Самарская область, Самара, - 1996, - 66 с.
4. Галкин Р.А. Реформирование здравоохранения Самарской области: итоги, проблемы, перспективы // Состояние и перспективы развития здравоохранения в регионах России, - Самара, 1998, - С. 47-57.
5. Г.И.Гусарова, В.В.Павлов, Р.А.Галкин, С.И.Кузнецов, Н.М.Скуратова Экономика здравоохранения региона на примере Самарской области / - Самара: "Перспектива", 2002, - 330 с.
6. Киселев СВ., Саляхова Л.Я., Клименко В.Е. Экономические проблемы реформирования отечественного здравоохранения // Экономика здравоохранения, -2002, - N 9-10, - С. 8-10.
7. Корчагин В.П., Найвгозина Н.Б. Приоритеты реформы здравоохранения. Экономика здравоохранения, - 1999, - N 2-3, - С. 15-17.
8. Кучеренко В.З, Гришин В.В., Шамшурина Н.Г. и др. Экономика здравоохранения, - М.: Фирма "АЙС", 1996, - 138 с.
9. Михайлова Ю.В., Вялков А.И. Политика охраны здоровья населения Российской Федерации: становление, состояние, перспективы // Реформирование социальной сферы в условиях перехода к рыночной экономике. Учебное пособие / Под ред. Н.С.Слепцова, - М., 1998, - С. 213-237.
10. Решетников А.В. Процессное управление в социальной сфере - М.: Медицина, 2002, - 503 с.
11. Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом. // Экономика здравоохранения, - 1996, - N 4, - С. 8.
12. Стародубов В.И., Зенков В.Е., Дубынина Е.И. Влияние способа оплаты медицинской помощи на показатели деятельности лечебно-профилактического учреждения /Экономика здравоохранения, - 1998, - N 7, - С. 33-35.
13. Таранов А.М., Савостина Е.А. Основные тенденции и региональные особенности развития системы ОМС в 1999 году // Вестник ОМС, - 2000, - N 6, - С. 3-7.
14. Шевский В.И. Реформы системы медицинской помощи в Самарской области. Проблемы и перспективы // Проблемы социальной гигиены и истории медицины, - 1996, - N 1, - С. 25-28.
15. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. - М.: "Русь", 1998, - С. 9.
16. Щепин О.П., Таранов А.М. Социально-экономические аспекты здравоохранения и обязательного медицинского страхования // Вестник ОМС, - 2000, - N 2, - С. 3-7.