Утверждаю
Директор Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
А.М.ТАРАНОВ
21 сентября 2006 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ РЕЦЕПТОВ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
1. Общие положения
Настоящие Методические рекомендации разработаны с целью унификации данных и алгоритмов проведения экспертизы реестров рецептов, представляемых фармацевтическими организациями, заключившими государственный контракт с территориальным фондом ОМС по результатам открытого конкурса на право осуществления поставки и отпуска лекарственных средств, и предназначены для проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями медико-экономического контроля лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.
Методические рекомендации по проведению автоматизированной экспертизы реестров рецептов разработаны на основе следующих нормативных документов:
1. Методических рекомендаций по организации информационного взаимодействия между участниками лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании (с изменениями и дополнениями), утвержденных Приказом ФОМС от 21.03.2006 N 38;
2. Методических рекомендаций "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденных ФОМС 25.02.2005 N 844/30-3/и;
3. Приказа Минздравсоцразвития России от 13.06.2006 N 476 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)";
4. Приказа ФОМС от 28.12.2005 N 129 (в редакции Приказа ФОМС от 31.05.2006 N 61) "Об утверждении регистров учета средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами".
Автоматизированная экспертиза реестров рецептов является составной частью медико-экономического контроля лекарственного обеспечения в фармацевтических организациях.
Автоматизированная экспертиза реестров рецептов представляет собой проверку выполнения критериев, установленных нормативными документами ФОМС:
- соответствия лиц, получивших лекарственные средства, региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
- соответствия стоимости отпущенных лекарственных средств ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства;
- соответствия отпущенных лекарственных средств утвержденному Перечню лекарственных средств;
- факта отпуска лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка;
- факта отпуска лекарственных средств по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку рецептов.
2. Исходные данные для проведения экспертиз
(в ред. Дополнений и изменений, утв. ФФОМС 17.10.2006)
Исходными данными для проведения экспертиз реестров рецептов являются данные, предоставляемые фармацевтическими организациями в виде файла записей установленного формата в соответствии с Приказом ФОМС от 21.03.2006 N 38.
Перечень исходных данных приведен в таблице 1.
Таблица 1
┌──┬───────────────────────────────────────────────┬─────────────┐ │N │ Наименование файла в соответствии с Приказом │ Формальное │ │ │ ФОМС N 38 от 21.03.2006 │наименование │ │ │ │ таблицы │ ├──┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │1 │Файл записей типа "Л" - данные об отпущенных │L │ │ │лекарственных средствах │ │ ├──┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │2 │Файл записей типа "Р" - данные о выписанных │R │ │ │рецептах │ │ ├──┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │3 │Файл записей типа МКВ - Международный │MKB │ │ │классификатор болезней МКБ-10 │ │ ├──┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │4 │Файл записей типа "ПЛС" - Перечень лекарствен- │PLS │ │ │ных средств │ │ ├──┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │5 │Файл записей типа СВФ - Справочник врачей и │Doctor │ │ │фельдшеров, имеющих право на выписку рецептов │ │ │ │отдельным категориям граждан │ │ ├──┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │6 │Файл записей типа "ПЦЛС" - Справочник │PCLS │ │ │предельных цен возмещения ЛС для региона │ │ ├──┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │7 │Файл записей типа "ЦЛС" - Справочник │CLS │ │ │зарегистрированных цен ЛС │ │ ├──┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │8 │Файл записей типа "Л" - реестр оплаченных │PayL │ │ │рецептов │ │ ├──┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │9 │Файл записей типа "ФП" - персональные данные о │FP │ │ │пациенте (региональный сегмент федерального │ │ │ │регистра лиц, имеющих право на получение │ │ │ │государственной социальной помощи в виде │ │ │ │дополнительного набора социальных услуг) │ │ ├──┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │10│Файл записей типа "ФЛ" - данные о документах, │FL │ │ │подтверждающих право гражданина на получение │ │ │ │ГСП │ │ ├──┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────┤ │11│Файл записей типа "ЛПУ" - Справочник лечебно- │LPU │ │ │профилактических учреждений │ │ └──┴───────────────────────────────────────────────┴─────────────┘3. Алгоритмы экспертиз
Алгоритмы автоматизированной экспертизы реестров рецептов разбиты на следующие группы:
- синтаксический контроль (наличие формальных ошибок в реестрах данных);
- семантический контроль (наличие смысловых ошибок в значениях данных);
- строгий контроль.
Формальное описание алгоритмов экспертизы приведено на языке T-SQL (Transact Structured Query Language) в соответствии со стандартом ANSI SQL-92.
Перечень и описание алгоритмов автоматизированной экспертизы реестров рецептов приведены в таблице 2.
Таблица 2
┌─────┬──────────────┬────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┬──────┐ │Код │ Наименование │ Текст алгоритма (T-SQL) │ Описание │ Код │ │алго-│ │ │ │ошибки│ │ритма│ │ │ │ │ ├─────┼──────────────┴────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┼──────┤ │ 00 │ Синтаксический контроль │ │ ├─────┼──────────────┬────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┼──────┤ │00.01│Номер рецепта │SELECT * FROM L WHERE ISNUMERIC │Проверка корректности │Р06 │ │ │не корректен │(REVERSE(SUBSTRING(REVERSE(LTRIM(RTRIM(SN_LR))),│формата номера рецепта │ │ │ │ │1, CHARINDEX(' ',REVERSE(LTRIM(RTRIM(SN_LR))), │(номер рецепта должен │ │ │ │ │1) -1))) = 0 │быть положительным целым│ │ │ │ │ │числом). Номер рецепта │ │ │ │ │ │получаем из строки │ │ │ │ │ │SN_LR, учитывая, что │ │ │ │ │ │между серией и номером │ │ │ │ │ │стоит пробел. │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"). │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │00.02│Серия рецепта │SELECT * FROM L WHERE │Проверка серии рецепта │Р07 │ │ │не корректна │REVERSE(SUBSTRING(REVERSE(LTRIM(RTRIM(SN_LR))), │на отличие от допустимых│ │ │ │ │CHARINDEXC(' ',REVERSE(LTRIM(RTRIM(SN_LR))), │значений, принятых в │ │ │ │ │1) + 1, │регионе. │ │ │ │ │LEN(LTRIM(RTRIM(SN_LR))))) NOT IN ("50","5006") │Замечание: "50" и "5006"│ │ │ │ │ │(пример допустимых серий│ │ │ │ │ │на территории региона). │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"). │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │00.03│Код диагноза │SELECT * FROM L │Проверка диагноза, пос- │Р08 │ │ │отсутствует в │WHERE DS NOT IN │тавленного в рецепте, на│ │ │ │справочнике │(SELECT DS FROM MKB) │наличие его в справочни-│ │ │ │МКБ-10 │ │ке МКБ-10. Поиск диагно-│ │ │ │ │ │за осуществляется по │ │ │ │ │ │полю DS. │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), файл типа │ │ │ │ │ │МКБ. Выходные данные: │ │ │ │ │ │перечень рецептов реест-│ │ │ │ │ │ра, содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │00.04│Код ЛПУ отсут-│SELECT L.* FROM L │Проверка рецепта на │Р04 │ │ │ствует в спра-│LEFT OUTER JOIN LPU ON │соответствие хотя бы │ │ │ │вочнике ЛПУ, │LPU.C_OGRN = L.C_OGRN AND │одному из критериев: │ │ │ │работающих в │LPU.MCOD = L.MCOD AND │- лечебно-профилактичес-│ │ │ │системе ДЛО │L.DATE_VR BETWEEN LPU.DATE_B AND │кое учреждение с таким │ │ │ │ │(CASE LPU.DATE_E WHEN " THEN '01/01/2222' ELSE │C_OGRN и MCOD не найдено│ │ │ │ │ISNULL(LPU.DATE_E, '01/01/2222') END) │в справочнике ЛПУ; │ │ │ │ │WHERE LPU.C_OGRN IS NULL │- на дату выписки рецеп-│ │ │ │ │ │та (DATE_VR) ЛПУ не име-│ │ │ │ │ │ло права выписки льгот- │ │ │ │ │ │ных рецептов. │ │ │ │ │ │L.DATE_VR > LPU.DATE_E │ │ │ │ │ │(дата исключения ЛПУ из │ │ │ │ │ │справочника, при этом │ │ │ │ │ │учитывается, что эта │ │ │ │ │ │дата может быть пустой) │ │ │ │ │ │или │ │ │ │ │ │L.DATE_VR < LPU.DATE_B │ │ │ │ │ │(дата включения ЛПУ в │ │ │ │ │ │справочник). │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), файл типа │ │ │ │ │ │"ЛПУ". │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┴────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┼──────┤ │ 01 │ Семантический контроль │ │ ├─────┼──────────────┬────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┼──────┤ │01.01│Просроченный │SELECT L.* FROM L │Проверка рецепта на │Р10 │ │ │рецепт │WHERE DATE_OBR > DATEADD(DAY,30,DATE_VR) │соответствие критерию: │ │ │ │ │ │- дата выписки рецепта │ │ │ │ │ │отличается от даты обра-│ │ │ │ │ │щения больше чем на 30 │ │ │ │ │ │дней. │ │ │ │ │ │L.DATE_OBR > L.DATE_VR +│ │ │ │ │ │30 дней. │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"). │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │01.02│Проверка дуб- │SELECT L.* FROM L INNER JOIN │Проверка рецепта на со- │Л04 │ │ │лей внутри │(SELECT SN_LR │ответствие обоим крите- │ │ │ │реестра │FROM L │риям: │ │ │ │ │GROUP BY SN_LR │- рецепт имеет поле │ │ │ │ │HAVING COUNT(*) > 1) T ON │D_TYPE = 000; │ │ │ │ │T.SN_LR = L.SN_LR AND │- в текущем реестре су- │ │ │ │ │T.D_TYPE = '000' │ществует более одного │ │ │ │ │ │рецепта, имеющего такую │ │ │ │ │ │же серию и номер │ │ │ │ │ │(SN_LR). │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"). │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │01.03│МНН отпущенно-│SELECT L.* FROM L │Проверка рецепта на │Р05 │ │ │го ЛС не соот-│INNER OUTER PLS ON │соответствие критерию: │ │ │ │ветствует ука-│PLS.NOMK_LS = L.NOMK_LS │- рецепт найден в списке│ │ │ │занному в ре- │INNER JOIN R ON │выписанных рецептов, но │ │ │ │естре выписан-│R.SN_LR = L.SN_LR AND │ЛС в рецепте, предъяв- │ │ │ │ных рецептов │R.DATE_VR = L.DATE_VR AND │ленном на экспертизу, не│ │ │ │ │R.C_OGRN = L.C_OGRN AND │соответствует МНН выпи- │ │ │ │ │R.MCOD = L.MCOD AND │санного рецепта. │ │ │ │ │R.C_MNN < > PLS.C_MNN │Поиск рецепта осуществ- │ │ │ │ │ │ляется по следующим │ │ │ │ │ │полям: │ │ │ │ │ │- Серия и номер рецепта │ │ │ │ │ │SN_LR; │ │ │ │ │ │- Дата выписки DATE_VR; │ │ │ │ │ │- ЛПУ с такими C_OGRN и │ │ │ │ │ │MCOD. │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), реестр выпи- │ │ │ │ │ │санных рецептов, файл │ │ │ │ │ │типа "ПЛС". │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │01.04│Код ЛПУ в об- │SELECT L.* FROM L │Проверка рецепта на со- │Р11 │ │ │cлуженном ре- │INNER JOIN R ON │ответствие критерию: │ │ │ │цепте не соот-│R.SN_LR = L.SN_LR AND │- рецепт найден в списке│ │ │ │ветствует ко- │(R.C_OGRN < > L.C_OGRN OR │выписанных рецептов, по-│ │ │ │ду, указанному│R.MCOD < > L.MCOD) │лученных от ЛПУ, но в │ │ │ │в реестре вы- │ │выписанном рецепте и в │ │ │ │писанных ре- │ │рецепте, предъявленном │ │ │ │цептов │ │на экспертизу, указаны │ │ │ │ │ │разные ЛПУ. │ │ │ │ │ │Поиск рецепта │ │ │ │ │ │осуществляется по полю: │ │ │ │ │ │- Серия и номер рецепта │ │ │ │ │ │SN_LR. │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), реестр │ │ │ │ │ │выписанных рецептов │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │01.05│СНИЛС пациента│SELECT L.* FROM L │Проверка рецепта на │П05 │ │ │в обслуженном │INNER JOIN R ON │соответствие критерию: │ │ │ │рецепте не │R.SN_LR = L.SN_LR AND │- рецепт найден в списке│ │ │ │соответствует │R.DATE_VR = L.DATE_VR AND │выписанных рецептов, │ │ │ │СНИЛС, указан-│R.C_OGRN = L.C_OGRN AND │полученных от ЛПУ, но в │ │ │ │ному в реестре│R.MCOD = L.MCOD AND │выписанном рецепте и в │ │ │ │выписанных │R.SS < > L.SS │рецепте, предъявленном │ │ │ │рецептов │ │на экспертизу, указаны │ │ │ │ │ │разные пациенты. │ │ │ │ │ │Поиск рецепта осуществ- │ │ │ │ │ │ляется по следующим │ │ │ │ │ │полям: │ │ │ │ │ │- Серия и номер рецепта │ │ │ │ │ │SN_LR; │ │ │ │ │ │- ЛПУ (C_OGRN, MCOD). │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), реестр выпи- │ │ │ │ │ │санных рецептов. │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │01.06│Дата выписки в│SELECT L.* FROM L │Проверка рецепта на │Р12 │ │ │обслуженном │INNER JOIN R ON │соответствие критерию: │ │ │ │рецепте не │R.SN_LR = L.SN_LR AND │- рецепт найден в списке│ │ │ │соответствует │R.C_OGRN = L.C_OGRN AND │выписанных рецептов, │ │ │ │дате, │R.MCOD = L.MCOD AND │полученных от ЛПУ, но в │ │ │ │указанной в │R.DATE_VR < > L.DATE_VR │выписанном рецепте и в │ │ │ │реестре │ │рецепте, предъявленном │ │ │ │выписанных │ │на экспертизу, указаны │ │ │ │рецептов │ │разные даты выписки. │ │ │ │ │ │Поиск рецепта осуществ- │ │ │ │ │ │ляется по следующим │ │ │ │ │ │полям: │ │ │ │ │ │- Серия и номер рецепта │ │ │ │ │ │SN_LR; │ │ │ │ │ │- ЛПУ (C_OGRN, MCOD). │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), реестр выпи- │ │ │ │ │ │санных рецептов. │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │01.07│Рецепт не най-│SELECT L.* FROM L │Проверка рецепта на │Р09 │ │ │ден в реестре │LEFT OUTER JOIN R ON │соответствие критерию: │ │ │ │выписанных │R.SN_LR = L.SN_LR │- рецепт не найден в │ │ │ │рецептов │WHERE R.SN_LR IS NULL │списке выписанных рецеп-│ │ │ │ │ │тов, полученных от ЛПУ. │ │ │ │ │ │Поиск рецепта │ │ │ │ │ │осуществляется по полю: │ │ │ │ │ │- Серия и номер рецепта │ │ │ │ │ │SN_LR. │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), реестр выпи- │ │ │ │ │ │санных рецептов. │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┴────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┴──────┤ │ 02 │ Строгий контроль │ ├─────┼──────────────┬────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┬──────┤ │02.01│На дату выпис-│SELECT L.* FROM L │Проверка рецепта на │Р13 │ │ │ки рецепта │LEFT OUTER JOIN DOCTOR ON │соответствие хотя бы │ │ │ │врач был иск- │DOCTOR.PCOD = L.PCOD AND │одному из критериев: │ │ │ │лючен из ре- │L.DATE_VR < │- врач, выписавший ре- │ │ │ │гистра врачей │(CASE DOCTOR.DATE_E WHEN " THEN '01/01/2222' │цепт, не найден в спра- │ │ │ │ │ELSE ISNULL(DOCTOR.DATE_E, '01/01/2222') END) │вочнике врачей и фельд- │ │ │ │ │WHERE DOCTOR.PCOD IS NULL │шеров, имеющих право на │ │ │ │ │ │выписку рецептов. │ │ │ │ │ │Поиск осуществляется по │ │ │ │ │ │полю: │ │ │ │ │ │- PCOD доктора; │ │ │ │ │ │- врач был исключен из │ │ │ │ │ │регистра врачей до даты │ │ │ │ │ │выписки рецепта │ │ │ │ │ │L.DATE_VR > │ │ │ │ │ │Doctor.DATE_E (дата │ │ │ │ │ │исключения из регистра │ │ │ │ │ │врачей, имеющих право на│ │ │ │ │ │выписку льготных катего-│ │ │ │ │ │рий граждан, учитывает- │ │ │ │ │ │ся, что эта дата может │ │ │ │ │ │быть пустой). │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), файл типа │ │ │ │ │ │"СВФ". │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │02.02│Рецепт уже │SELECT L.* FROM L │Проверка рецептов │Л03 │ │ │оплачен │INNER JOIN PAYL ON │реестра на соответствие │ │ │ │ │PAYL.SN_LR - L.SN_LR AND │критерию: │ │ │ │ │PAYL.C_OGRN = L.C_OGRN AND │- присутствует ли рецепт│ │ │ │ │PAYL.PCOD = L.PCOD AND │среди оплаченных ранее. │ │ │ │ │PAYL.SS = L.SS AND │Поиск осуществляется по │ │ │ │ │PAYL.DATE_VR < > L.DATE_VR │совпадению (всех) сле- │ │ │ │ │ │дующих полей: │ │ │ │ │ │- SN_LR; │ │ │ │ │ │- C_ОGRN; │ │ │ │ │ │- PCOD; │ │ │ │ │ │- SS; │ │ │ │ │ │- DATE_VR. │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), реестр опла- │ │ │ │ │ │ченных рецептов. │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │02.03│Отпущенное ЛС │SELECT L.* FROM L │Проверка рецепта на │Л05 │ │ │не входит в │LEFT OUTER JOIN PLS ON │соответствие хотя бы │ │ │ │Перечень ЛС на│PLS.NOMK_LS = L.NOMK_LS AND │одному из критериев: │ │ │ │дату отпуска │L.DATE_OTP BETWEEN_PLS.DATE_B AND │- лекарственное средство│ │ │ │ │(CASE PLS.DATE_E WHEN " THEN '01/01/2222' ELSE │с NOMK_LS, отпущенным по│ │ │ │ │ISNULL(PLS.DATE_E, '01/01/2222') END) │рецепту, не найдено в │ │ │ │ │WHERE PLS. NOMK_LS IS NULL │справочнике лекарствен- │ │ │ │ │ │ных средств; │ │ │ │ │ │- ЛС не действует (не │ │ │ │ │ │действовало) на дату от-│ │ │ │ │ │пуска рецепта. │ │ │ │ │ │L.DATE_OTP < PLS.DATE_B │ │ │ │ │ │(дата включения в спра- │ │ │ │ │ │вочник) │ │ │ │ │ │или │ │ │ │ │ │L.DATE_OTP > PLS.DATE_E │ │ │ │ │ │(дата исключения из │ │ │ │ │ │справочника, учитывает- │ │ │ │ │ │ся, что эта дата может │ │ │ │ │ │быть пустой). │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), файл типа │ │ │ │ │ │"ПЛС". │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │02.04│В рецепте ука-│SELECT L.* FROM L │Проверка рецепта на │Л06 │ │ │зан некор- │LEFT OUTER JOIN CLS ON │соответствие хотя бы │ │ │ │ректный код │CLS.C_PFS = L.C_PFS AND │одному из критериев: │ │ │ │позиции переч-│L.DATE_OTP BETWEEN CLS.DATE_BP AND │- в справочнике зарегис-│ │ │ │ня │(CASE CLS.DATE_EP WHEN " THEN '01/01/2222' ELSE │трированных цен не най- │ │ │ │ │ISNULL(CLS.DATE_EP, '01/01/2222') END) │дена цена с кодом C_PFS,│ │ │ │ │WHERE CLS.C_PFS IS NULL │указанным в рецепте; │ │ │ │ │ │- дата действия цены не │ │ │ │ │ │соответствует дате от- │ │ │ │ │ │пуска рецепта: │ │ │ │ │ │L.DATE_OTP > CLS.DATE_EP│ │ │ │ │ │(дата окончания действия│ │ │ │ │ │цены, учитывается, что │ │ │ │ │ │эта дата может быть │ │ │ │ │ │пустой) │ │ │ │ │ │или │ │ │ │ │ │L.DATE_OTP < CLS.DATE_BP│ │ │ │ │ │(дата начала действия │ │ │ │ │ │цены). │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), файл типа │ │ │ │ │ │"ЦЛС". │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │02.05│Пациент не │SELECT L.* FROM L │Проверка рецепта на со- │П01 │ │ │имеет права на│LEFT OUTER JOIN FP ON │ответствие хотя бы одно-│ │ │ │ГСП │FP.SS = L.SS AND │му из следующих критери-│ │ │ │ │FP.S_EDV = 1 AND │ев: │ │ │ │ │L.DATE_VR < │- человек с таким СНИЛС-│ │ │ │ │(CASE FP.DATE_RSE WHEN " THEN '01/01/2222' ELSE │ом (SS) не найден в ре- │ │ │ │ │ISNULL(FP.DATE_RSE, '01/01/2222') END) │естре лиц, имеющих право│ │ │ │ │WHERE FP.SS IS NULL │на получение НСУ; │ │ │ │ │ │- человек, получивший │ │ │ │ │ │рецепт, отказался от │ │ │ │ │ │получения НСУ (S_EDV=0);│ │ │ │ │ │- человек, получивший │ │ │ │ │ │рецепт, исключен из │ │ │ │ │ │регистра лиц, имеющих │ │ │ │ │ │право на получение НСУ, │ │ │ │ │ │раньше, чем был выписан │ │ │ │ │ │рецепт. │ │ │ │ │ │L.DATE_VR > P.DATE_RSE │ │ │ │ │ │(дата исключения из │ │ │ │ │ │регионального сегмента │ │ │ │ │ │регистра, учитывается, │ │ │ │ │ │что эта дата может быть │ │ │ │ │ │пустой). │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), региональный │ │ │ │ │ │сегмент регистра лиц, │ │ │ │ │ │имеющих право на получе-│ │ │ │ │ │ние государственной со- │ │ │ │ │ │циальной помощи в виде │ │ │ │ │ │дополнительного набора │ │ │ │ │ │социальных услуг, рецеп-│ │ │ │ │ │тов (файл записей типа │ │ │ │ │ │"ФП"). │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │02.06│У пациента нет│SELECT L.* FROM L │Проверка рецепта на │П03 │ │ │льготы на дату│LEFT OUTER JOIN FL ON │соответствие критерию: │ │ │ │выписки рецеп-│FL.SS = L.SS AND │- на дату выписки │ │ │ │та │L.DATE_VR BETWEEN FL.DATE_BL AND │рецепта льготник не имел│ │ │ │ │(CASE FP.DATE_EL WHEN " THEN '01/01/2222' ELSE │ни одной действующей │ │ │ │ │ISNULL(FP.DATE_EL, '01/01/2222') END) │льготы. │ │ │ │ │WHERE FL.SS IS NULL │L.DATE_VR < FL.DATE_BL │ │ │ │ │ │(дата начала действия) │ │ │ │ │ │или │ │ │ │ │ │L.DATE_VR > FL.DATE_EL │ │ │ │ │ │(дата окончания │ │ │ │ │ │действия, учитывается, │ │ │ │ │ │что эта дата может быть │ │ │ │ │ │пустой). │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), файл типа │ │ │ │ │ │"ФЛ" - данные о │ │ │ │ │ │документах. │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │02.07│Превышена цена│SELECT L.* FROM L │Проверка рецепта на со- │Л02 │ │ │отпущенного ЛС│LEFT OUTER JOIN PCLS ON │ответствие хотя бы одно-│ │ │ │ │L.C_PFS = PCLS.C_PFS │му из следующих критери-│ │ │ │ │WHERE │ев: │ │ │ │ │((PCLS.MSG_TEXT LIKE '%ЦЕНА УКАЗАНА ЗА%') AND │- в справочнике зарегис-│ │ │ │ │(L.SL_ALL - ROUND(ROUND(PCLS.PR_REG_LIM * │трированных цен не най- │ │ │ │ │L.DOZ_LS, 2) * L.KO_ALL, 2) > = 0.01)) │дена цена с кодом C_PFS,│ │ │ │ │OR │указанным в рецепте; │ │ │ │ │((PCLS.MSG_TEXT NOT LIKE '%ЦЕНА УКАЗАНА ЗА%') │- превышение предельной │ │ │ │ │AND │цены отпуска на 0,01 │ │ │ │ │(L.SL_ALL - ROUND(PCLS.PR_REG_LIM * L.KO_ALL, │руб. │ │ │ │ │2)) > 0.01)) │Более подробно алгоритм │ │ │ │ │OR PCLS.PR_REG_LIM IS NULL │расчета суммы превышения│ │ │ │ │ │приведен в описании │ │ │ │ │ │алгоритма Расчет цены │ │ │ │ │ │превышения (код 02.08). │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), файл типа │ │ │ │ │ │"ПЦЛС". │ │ │ │ │ │Выходные данные: пере- │ │ │ │ │ │чень рецептов реестра, │ │ │ │ │ │содержащих ошибку │ │ ├─────┼──────────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────┤ │02.08│Расчет цены │SELECT L.*, │Расчет суммы отказа для │ │ │ │превышения │CASE │рецептов с превышением │ │ │ │ │WHEN PCLS.PR_REG_LIM IS NULL THEN L.SL_ALL │предельной цены. │ │ │ │ │WHEN (PCLS.MSG_TEXT LIKE '%ЦЕНА УКАЗАНА ЗА%') │Для заданного в рецепте │ │ │ │ │AND │C_PFS берется цена из │ │ │ │ │(L.SL_ALL > ROUND(ROUND(PCLS.PR_REG_LIM * │справочника зарегистри- │ │ │ │ │L.DOZ_LS, 2) * L.KO_ALL, 2)) │рованных предельных цен │ │ │ │ │THEN L.SL_ALL - ROUND(ROUND(PCLS.PR_REG_LIM * │(PR_REG_LIM) для данного│ │ │ │ │L.DOZ_LS, 2) * L.KO_ALL, 2) │региона. │ │ │ │ │WHEN (PCLS.MSG_TEXT NOT LIKE '%ЦЕНА УКАЗАНА │Если PR_REG_LIM не │ │ │ │ │ЗA%') AND │найдена, то │ │ │ │ │(L.SL_ALL > ROUND(PCLS.PR_REG_LIM * L.KO_ALL, │СуммаПревышения = │ │ │ │ │2)) THEN L.SL_ALL - ROUND(PCLS.PR_REG_LIM * │SL_ALL, в противном │ │ │ │ │L.KO_ALL, 2) │случае: ПредельнаяЦена =│ │ │ │ │ELSE 0 │PR_RE_LIM Если для цены │ │ │ │ │END AS [СУММАПРЕВЫШЕНИЯ] │в справочнике цен указа-│ │ │ │ │FROM L │но примечание - 'Цена │ │ │ │ │LEFT OUTER JOIN PCLS │указана за 1 ME' или │ │ │ │ │ON L.C_PFS = PCLS.C_PFS │'Цена указана за 1 │ │ │ │ │ │грамм', то полученная │ │ │ │ │ │предельная Цена │ │ │ │ │ │вычисляется так: │ │ │ │ │ │ПредельнаяЦена = │ │ │ │ │ │ОкруглитьДоКопеек │ │ │ │ │ │Значение (PR_REG_LIM * │ │ │ │ │ │DOZ_ME │ │ │ │ │ │(УказаннаяВРецептеДози- │ │ │ │ │ │ровка)) │ │ │ │ │ │Тогда │ │ │ │ │ │Если SL_ALL > │ │ │ │ │ │ОкруглитьДоКопеек │ │ │ │ │ │(ПредельнаяЦена*КО_АLL) │ │ │ │ │ │Считаем │ │ │ │ │ │СуммаПревышения = SL_ALL│ │ │ │ │ │- ОкруглитьДоКопеек │ │ │ │ │ │(ПредельнаяЦена*КолВо) │ │ │ │ │ │В противном случае │ │ │ │ │ │СуммаПревышения = 0. │ │ │ │ │ │Входные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов (файл записей │ │ │ │ │ │типа "Л"), файл типа │ │ │ │ │ │"ПЦЛС". │ │ │ │ │ │Выходные данные: реестр │ │ │ │ │ │рецептов с дополнитель- │ │ │ │ │ │ной колонкой │ │ │ │ │ │"СуммаПревышения" и про-│ │ │ │ │ │считанными для каждого │ │ │ │ │ │рецепта значениями │ │ └─────┴──────────────┴────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┴──────┘4. Коды ошибок
Выявленным в ходе проведения экспертиз ошибкам присвоены соответствующие формальные коды. Перечень ошибок, выявляемых в ходе автоматизированной экспертизы реестров рецептов, приведен в таблице 3.
Таблица 3
┌─────────────────────────────────────┬────────┬─────────────────┐ │ Наименование ошибки │ Код │ Код ошибки по │ │ │ ошибки │ Приказу ФОМС от │ │ │ │ 21.03.2006 N 38 │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │"Предоставление ЛС лицам, не включен-│П │П │ │ным в Регистр" (не имеющим права на │ │ │ │ГСП, с ошибками СНИЛС и пр.) │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Пациент не имеет права на ГСП │П01 │П01 │ │(отсутствует в Регистре) │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │У пациента нет льготы на дату выписки│П03 │П03 │ │рецепта │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │СНИЛС пациента в обслуженном рецепте │П05 │- │ │не соответствует СНИЛС, указанному в │ │ │ │реестре выписанных рецептов │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │"Предоставление ЛС, не входящих в │Л │Л │ │Перечень ЛС" │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Отпущенное ЛС не входит в Перечень ЛС│Л05 │Л01 │ │на дату отпуска │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┤ │ │В рецепте указан некорректный код │Л06 │ │ │позиции перечня │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │"Дублирование рецептов" │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Проверка дублей внутри реестра │Л04 │Л04 │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Рецепт уже оплачен │Л03 │Л03 │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │"Предоставление ЛС по рецептам, офор-│Р │Р │ │мленным с нарушением установленного │ │ │ │порядка" │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Номер рецепта не корректен │Р06 │Р02 │ ├─────────────────────────────────────┼────────┤ │ │Серия рецепта не корректна │Р07 │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Код диагноза отсутствует в │Р08 │- │ │справочнике МКБ-10 │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Код ЛПУ отсутствует в справочнике │Р04 │Р04 │ │ЛПУ, работающих в системе ДЛО │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Врач/фельдшер отсутствует в регистре │Р03 │Р03 │ │врачей │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Рецепт не найден в реестре выписанных│Р09 │- │ │рецептов │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Просроченный рецепт │Р10 │- │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │МНН отпущенного ЛС не соответствует │Р05 │Р05 │ │указанному в реестре выписанных │ │ │ │рецептов │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Код ЛПУ в обслуженном рецепте не со- │Р11 │- │ │ответствует коду, указанному в реест-│ │ │ │ре выписанных рецептов │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Дата выписки в обслуженном рецепте не│Р12 │- │ │соответствует дате, указанной в ре- │ │ │ │естре выписанных рецептов │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │На дату выписки рецепта врач был │Р13 │- │ │исключен из регистра врачей │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Ошибки по результатам экспертизы │Э │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Код диагноза не соответствует │Э01 │- │ │выписанному ЛС │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │"Превышение цены ЛС" │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┼─────────────────┤ │Превышена цена отпущенного ЛС │Л02 │Л02 │ └─────────────────────────────────────┴────────┴─────────────────┘5. Жизненный цикл рецепта ДЛО
Зона ответственности Контрольные данные Лечебно-профилактическое учреждение __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ┌─┐ ┌─────────────────┐ ┌──────────────┐ Рецептурные │1│ │Реестр выписанных│ │ Выписка │ данные └┬┘ ┌─┤ реестров │ < ───┤ │ Дата выписки │ │ └─────────────────┘ └─────┬────────┘ │ │ \/ ┌─────────────────┐ ┌┴┐ │ ┌──────────────┐ │Реестр выписанных│ │1│ │ │ Выбор аптеки │ │ рецептов │ └─┘ │ └─┬────────────┘ └─────────────────┘ Аптечное учреждение _ __ __ __ │_ __ __/\__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ┌─┐ │ \/ │ │2│ │ ┌─────────┴────┐ ┌──────────────────┐ └┬┘ │ │Предъявление к├─ > │Прием на отсрочен-│ Дата предъявления │ │ │ обслуживанию │ │ное обслуживание │ │ │ └──────┬───────┘ └─────────┬────────┘ │ │ \/ \/ │ │ ┌──────────────┐ ┌──────────────────┐ │ │ │ Обслуживание │ < ─┤ Отсроченное │ Дата помещения │ │ │ │ │ обслуживание │ на обслуживание │ │ └──────┬───────┘ └────────┬─────────┘ │ │ ┌─────────────────┐ \/ \/ │ │ │Реестр отпущенных│ ┌───────────────┐ ┌──────────────────┐ │ │ │ лекарственных │ < ──┤Отпуск лекарст-│ │ Реестр отложенных├───┐ Дата отпуска │ │ │ средств │ │венных средств │ │ рецептов │ │ Сумма │ │ └────────┬────────┘ └───────┬───────┘ └──────────────────┘ │ Торговое │ │ │ │ │ наименование ┌┴┐ │ │ │ ┌────┴─────────────────┐ │2│ │ │ │ │Реестр отпущенных ЛС и│ └─┘ │ │ │ │ отложенных рецептов │ │ │ │ └────┬─────────────────┘ Фармдистрибьютер __ __ __ __ __ __ _│_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _│_ __ __ __ __ __ _ ┌─┐ │ │ │ │ │3│ │ │ │ │ └┬┘ │ │ \/ │ │ │ │ ┌─────────────────┐ │ │ │ │ │Обработка, форми-│ │ │ │ │ │рование реестра и│ < ───────────┐ │ │ │ │ │счета │ │ │ │ │ │ └───────┬─────────┘ │ │ │ │ │ \/ │ │ │ │ │ ┌─────────────────┐ │ │ Дата и номер счета │ │ │ │ Предъявление к │ │ │ Сумма ┌┴┐ │ │ │ оплате │ │ ┌────┴─────────────────┐ │3│ │ │ └───────┬─────────┘ │ │Реестр отпущенных ЛС, │ └─┘ │ │ │ │ │предъявленных к оплате│ │ │ │ │ └────┬─────────────────┘ Территориальный фонд ОМС __ __ __ _│_ __ __ __ __ __ __ __│__ __ __ __│__ __ __ __ __ __ _ │ │ │ │ │ ┌─┐ │ │ \/ │ │ │4│ │ │ ┌─────────────────┐ ┌─────────┴──────┐ │ Дата экспертизы └┬┘ │ │ │Реестр отпущенных│ │ Дефектная │ │ Код дефекта │ │ │ │ лекарственных │ │ ведомость │ │ Сумма │ │ │ │ средств │ │ │ │ │ │ │ └───────┬─────────┘ └────────────────┘ │ │ │ │ \/ /\ │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌─────────┴──────────┐│ │ │ └────────── > │ ├─ > │Реестр рецептов, не ││ │ │ │ Экспертиза │ │прошедших экспертизу││ │ └───────────────────── > │ │ └────────────────────┘│ │ │ │ < ───────────────────────┘ Дата экспертизы │ └───────┬─────────┘ Код дефекта │ \/ Сумма │ ┌─────────────────┐ │ │Реестр рецептов, │ │ │прошедших экспер-│ │ │тизу │ │ └───────┬─────────┘ │ \/ │ ┌─────────────────┐ Дата и номер │ │ Оплата │ платежного │ └─────────────────┘ поручения │ Сумма │ ┌──────────────────────────┐ ┌┴┐ │Реестр оплаченных рецептов│ │4│ │ Реестр отказов в оплате │ └─┘ └──────────────────────────┘ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _6. Применение кодов ошибок при проведении автоматизированной
экспертизы
(введено Дополнениями и изменениями, утв. ФФОМС 17.10.2006)
6.1. Перечень ошибок, при которых устанавливается отказ от оплаты (для ошибки Л02 - частичный отказ):
┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ Наименование ошибки │Код ошибки│ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │"Предоставление ЛС лицам, не включенным в Регистр" │П │ │(не имеющим права на ГСП, с ошибками СНИЛС и пр.) │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Пациент не имеет право на ГСП (отсутствует в │П01 │ │Регистре) │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │У пациента нет льготы на дату выписки рецепта │П03 │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │"Предоставление ЛС, не входящих в Перечень ЛС" │Л │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Отпущенное ЛС не входит в перечень ЛС на дату отпуска│Л05 │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │В рецепте указан некорректный код позиции перечня │Л06 │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │"Дублирование рецептов" │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Проверка дублей внутри реестра │Л04 │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Рецепт уже оплачен │Л03 │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │"Превышение цены ЛС" │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Превышена цена отпущенного ЛС │Л02 │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │На дату выписки рецепта врач был исключен из регистра│Р13 │ │врачей │ │ └─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘Дополнительные требования по применению ошибок с кодами Л05, Л06. В связи с тем, что в файлах справочника ЛС, действующего на настоящий момент, имеются записи, по которым дата исключения из Перечня ЛС (PLS.DATE_E, Файл записей типа "ПЛС" "Перечень лекарственных средств"), меньше даты действия зарегистрированной цены ЛС (CLS.DATE_EP, "Файл записей типа "ЦЛС" - Справочник зарегистрированных цен ЛС"), алгоритм 02.03 с кодом ошибки Л05 не применяется. В указанном случае может применяться только алгоритм 02.04 с кодом ошибки Л06, который использует таблицу CLS.
Дополнительные требования по применению ошибки с кодом Л03. В случае отпуска по одному рецепту нескольких упаковок (единиц отпуска) лекарств, имеющих разные номенклатурные коды или разную стоимость упаковки, формируется несколько записей по одному рецепту с одинаковыми значениями поля SN_LR - по одной на каждый номенклатурный код или разную стоимость упаковки - с соответствующими значениями поля SL_ALL. Алгоритм 02.02 ошибки Л03 указан для случая полной оплаты или отказа от оплаты всех записей по рецепту, т.е. не допускает частичной оплаты отдельных записей по рецепту и дальнейшего повторного выставления счета по другим записям, не принятым к оплате. В случае, если ТФОМС применяет частичную оплату по записям с D_TYPE=1, алгоритм 02.02 необходимо дополнить сравнением C_PFS и SL_ALL в таблицах PAYL и L.
6.2. Перечень ошибок для применения на территориях, реализовавших автоматизированные системы формирования и печати рецепта со штрих-кодом в программных комплексах ЛПУ и обеспечивших наличие всех выписанных рецептов в реестрах выписанных рецептов, передаваемых в ТФОМС, а также полное соответствие реквизитов выписанного рецепта реестру:
┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │СНИЛС пациента в обслуженном рецепте не соответствует│П05 │ │СНИЛС, указанному в реестре выписанных рецептов │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Рецепт не найден в реестре выписанных рецептов │Р09 │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │МНН отпущенного ЛС не соответствует указанному в │Р05 │ │реестре выписанных рецептов │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Код ЛПУ в обслуженном рецепте не соответствует коду, │Р11 │ │указанному в реестре выписанных рецептов │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Дата выписки в обслуженном рецепте не соответствует │Р12 │ │дате, указанной в реестре выписанных рецептов │ │ └─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘В случае разногласий с фармацевтической организацией по указанным ошибкам для правомерности применения перечисленных ошибок может потребоваться соответствующее документальное подтверждение от ЛПУ.
6.3. Ошибки, применение которых требует использования утвержденных в установленном порядке Министерством здравоохранения и социального развития РФ стандартов лечения и обязательного использования стандартов в ЛПУ:
┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │Ошибки по результатам экспертизы │Э │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Код диагноза не соответствует выписанному ЛС │Э01 │ └─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘введены ФОМС для будущего применения и в настоящее время не должны использоваться при выставлении отказов по счетам фармацевтических организаций.
6.4. Прочие ошибки (Р03, Р04, Р06 - Р08, Р10), связанные с предоставлением ЛС по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка, направляются по результатам экспертизы ТФОМС в фармацевтическую организацию, которая обеспечивает их исправление и повторное выставление исправленного счета или его исправленной части в ТФОМС. В алгоритме 01.01 ошибки Р10 для простоты описания длительность месяца принята 30 дней. Рекомендуется учитывать при проверке длительность месяца, в котором выписан рецепт.