Утверждаю
Исполнительный директор
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
В.В.ГРИШИН
13 января 1995 г. N 1-42
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НОРМАТИВОВ
ФИНАНСОВЫХ РЕЗЕРВОВ И РАСХОДОВ НА ВЕДЕНИЕ ДЕЛА ДЛЯ
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Методические рекомендации по формированию и использованию страховых резервов и расходов на ведение дела в страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, разработаны в соответствии с требованиями действующего законодательства и нормативных актов Российской Федерации, регламентирующих осуществление обязательного медицинского страхования, и на основании опыта работы страховых медицинских организаций. Данные методические рекомендации могут быть использованы для определения нормативов, порядка и условий проведения обязательного медицинского страхования, устанавливаемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования для страховых медицинских организаций, при заключении договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Предназначены для использования территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями.
I. Общие положения
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы фонды обязательного медицинского страхования, которые являются самостоятельными, некоммерческими финансово-кредитными учреждениями.
Фонды обязательного медицинского страхования (далее по тексту - Фонды) предназначены для аккумулирования страховых взносов, для обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых условий при его осуществлении.
С целью обеспечения социального равенства территориальные фонды ОМС осуществляют финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с заключенными между ними договорами финансирования обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации, выступающие в качестве субъектов медицинского страхования, являются важным звеном в системе обязательного медицинского страхования на территории России. В качестве страховой медицинской организации могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйственными субъектами с любой формой собственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и имеющие лицензию Росстрахнадзора на проведение обязательного медицинского страхования.
Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиты прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
По результатам экспертной оценки качества медицинской помощи в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утвержденным органом управления здравоохранением субъекта Федерации по согласованию с Фондом, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков, на медицинское учреждение могут быть наложены финансовые санкции. Средства, полученные от финансовых санкций, то есть средства, реально остающиеся в страховой медицинской организации в виде неоплаты счетов за некачественно оказанную медицинскую помощь застрахованным в системе ОМС, рекомендуется распределять следующим образом:
- 70 процентов используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;
- 10 процентов направляется в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20 процентов используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.
Каждая страховая медицинская организация объективно заинтересована в контроле качества лечения, совершенствовании и внедрении новых диагностических и лечебных технологий в медицинском обслуживании, что в перспективе улучшит качество медицинской помощи и сократит выплаты по обязательному медицинскому страхованию.
Страховые медицинские организации используют полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Учитывая специфику организации обязательного медицинского страхования в стране, когда государственные гарантии гражданам возложены на территориальные фонды, а страховые медицинские организации несут ответственность лишь в пределах полученных средств на финансирование ОМС, финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и Фондом регулируются договором о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, утвержденными администрацией субъекта РФ по согласованию с Фондом.
II. Назначение, порядок формирования
и использования финансовых резервов страховых
медицинских организаций
В договоре финансирования Фонд устанавливает нормативы формирования финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым медицинским организациям на проведение обязательного медицинского страхования, а также порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
При недостатке у страховой медицинской организации средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ей субвенцию после использования на оплату медицинских услуг текущих поступлений и средств сформированных ею резервов. В случае, если субвенция составляет 100 процентов оплаты медицинских услуг, то и финансовые резервы равны нулю.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств необходимые резервы:
- резерв оплаты медицинских услуг;
- запасной резерв;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий.
Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.
Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования, в течение действия договоров страхования.
Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как незаявленный убыток страховщика.
Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:
- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;
- сумма превышения доходов страховой медицинской организации над ее расходами. Направляется на пополнение резерва в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией;
- доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных отдельным договором между Фондом и страховой медицинской организацией;
- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;
- 10 процентов средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения (средств неоплаченных счетов медицинским учреждениям по результатам экспертной оценки качества оказанной ими медицинской помощи).
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата. Излишнее накопление резерва оплаты медицинских услуг предусматривает перерасчет подушевого норматива.
Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.
Средства данного резерва не должны превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасный резерв предусматриваются в договоре о финансировании ОМС между Фондом и страховой медицинской организацией.
Источниками формирования запасного резерва являются:
- отчисления средств, полученных от территориальных фондов в размере норматива, установленного в договоре финансирования ОМС;
- сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резерва в порядке и размерах, установленных отдельным договором между Фондом и страховой медицинской организацией;
- доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией.
Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты аванса медицинским учреждениям на предстоящий период. Формирование производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором финансирования ОМС между Фондом и страховой медицинской организацией, в зависимости от доли ответственности страховщика, предусмотренным Типовым договором о финансировании обязательного медицинского страхования (пункт 4) в срок не менее 12 месяцев.
Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию при недостатке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения и других мероприятий, способствующие снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.
Источниками формирования данного резерва являются:
- отчисления средств в размере норматива, определенного договором финансирования ОМС;
- сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резерва в порядке и размерах, согласованных между Фондом и страховой медицинской организацией;
- доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных отдельным договором между Фондом и страховой медицинской организацией.
Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий проводится так же, как и запасного резерва, при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты аванса на предстоящий период. При наличии свободных средств формирование запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий может производиться одновременно до достижения установленного объема в срок не менее 12 месяцев.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются страховой медицинской организацией по согласованию с территориальным фондом ОМС и органами управления здравоохранением. К таким мероприятиям относятся:
- пропаганда здорового образа жизни;
- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;
- участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;
- финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;
- проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;
- развитие первичной медицинской помощи;
- финансирование дополнительных (сверх территориальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченным контингентам застрахованных.
Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
III. Средства на ведение дела
предназначены для финансирования административной деятельности страховой медицинской организации и являются составной частью себестоимости страховых услуг на обязательное медицинское страхование, что учитывается при определении объемов финансирования страховой медицинской организации.
Состав расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации устанавливается Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 августа 1992 г. N 552, "Об утверждении Положения о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли", и Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 1994 г. N 491 "Об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками".
В состав расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию включаются затраты страховой медицинской организации, связанные с проведением страховых операций и экспертизы, управлением страховой организацией, как-то:
- оплата труда работников (основная заработная плата, надбавки, премии, заработная плата работников внештатного состава, заработная плата экспертов, удержания из заработной платы и начисления на нее всем категориям работников, в т.ч. удерживаются в установленном порядке налоги (отчисления в Пенсионный фонд, в фонды социального страхования, занятости, обязательного медицинского страхования и другие обязательные платежи);
- расходы на командировки и получение специализированных консультаций;
- хозяйственные и канцелярские расходы (аренда, содержание транспорта и служебного помещения, канцелярские, почтовые, телеграфные и телефонные расходы, текущий ремонт помещений и инвентаря, списание малоценных и быстроизнашивающихся предметов при передаче их в эксплуатацию, начисление износа принятых в эксплуатацию малоценных и быстроизнашивающихся предметов, а также списание этих предметов при выбытии);
- налоги;
- операционные расходы (заготовка и печатание бланков и другой документации, автоматизированная обработка документов);
- расходы на рекламу, на повышение квалификации, подготовку и переподготовку кадров, представительские расходы в пределах действующих норм и нормативов;
- амортизационные отчисления;
- прочие затраты.
Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в договоре финансирования обязательного медицинского страхования между Фондом и страховой медицинской организацией.
На основании анализа работы страховых медицинских организаций рекомендуется устанавливать норматив расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций не более 4 процентов от средств, поступивших в страховые медицинские организации от территориального фонда. При этом следует исходить из того, что до 40 процентов средств от расходов на ведение дела составляют отчисления на оплату труда. Нижняя граница этого норматива не устанавливается, так как уменьшение объема средств на ведение дела существенно влияет на конкурентоспособность страховой медицинской организации на страховом рынке.
(абзац в ред. Приказа ФФОМС от 07.08.1997 N 71)
В представленном примере (Приложение 1) расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию составляют 3 процента от средств, поступивших в страховые медицинские организации от территориального фонда, в том числе в фонд оплаты труда работников страховых медицинских организаций отчисления составляют 1,2%.
IV. Примеры
Пример расчета нормативов отчислений финансовых средств, поступивших от территориального фонда обязательного медицинского страхования приведен в Приложении 1.
Пример исчисления сумм, направляемых в резервы и на ведение дела, приведен в Приложении 2. Здесь рассмотрены два варианта исчисления:
I вариант. Оплата медицинских услуг за месяц по факту превышает или равна плановой. В этом случае отчисления в резерв оплаты медицинских услуг не производятся. Отчисления в запасной резерв и резерв предупредительных мероприятий осуществляются в зависимости от финансовых возможностей страховой медицинской организации.
II вариант. Оплата медицинских услуг за месяц по факту ниже плановой. В этом случае производятся отчисления во все резервы.
V. Доходы страховой медицинской организации
формируются:
- за счет экономии средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;
- из доходов, полученных в результате инвестирования временно свободных средств резервов по обязательному медицинскому страхованию. При этом не менее 70 процентов доходов от инвестирования временно свободных средств резервов используется на их пополнение по нормативам, установленным договором между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией. В распоряжении страховой медицинской организации остается не более 30 процентов доходов (до оплаты налогов). При определении условий размещения вклада необходимо принимать во внимание действующую ставку рефинансирования Центрального банка России, учитывая, что ставка по депозиту страховой медицинской организации не должна быть ниже последней более чем на 20 процентов;
- 20 процентов средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения по результатам экспертной оценки качества медицинской помощи, направляются на ведение дела. Эти средства используются в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.
Пример распределения доходов, полученных от инвестирования временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования, приведен в Приложении 3.
Приложение 1
к Методическим рекомендациям
по установлению территориальными
фондами обязательного медицинского
страхования нормативов финансовых
резервов и расходов на ведение
дела для страховых медицинских
организаций, осуществляющих
обязательное медицинское
страхование
ПРИМЕР
РАСЧЕТА НОРМАТИВОВ ОТЧИСЛЕНИЙ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ,
ПОСТУПИВШИХ ОТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС
┌──────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┐ │ │ В 1 месяц │ В последующие месяцы│ │ │ финансирования │ │ ├──────────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤ │I. Средства, │ 100% │ 100% │ │поступившие от │ │ │ │территориального фонда│ │ │ │ОМС │ │ │ │II. Направление │ │ │ │полученных средств от│ │ │ │территориального фонда│ │ │ │ОМС: │ │ │ │1. Оплата медицинских│85% от поступивших│Сумма предъявленных│ │услуг │средств │счетов медицинскими│ │ │ │учреждениями │ │2. Отчисление в резерв│ │Разница между 85%│ │оплаты медицинских│ │от поступивших│ │услуг (остаток│ │средств и суммой│ │средств, не│ │счетов, предъявленных│ │истраченных на оплату│ │мед. учреждением │ │медицинских услуг в│ │ │ │текущем месяце) │ │ │ │3. Отчисления в│8% от поступивших │8% от поступивших│ │запасной резерв│средств │средств, пока не│ │(данный резерв должен│ │создастся месячный│ │быть создан в размере│ │запас. Все средства│ │не более месячного│ │сверх этого запаса│ │запаса от оплаты│ │поступают в резерв│ │медицинских услуг и│ │оплаты медицинских│ │может быть│ │услуг │ │использован, если нет│ │ │ │средств в резерве│ │ │ │оплаты медицинских│ │ │ │услуг) │ │ │ │4. Отчисления в резерв│4% от поступивших │4% от поступивших│ │предупредительных │средств │средств, пока не│ │мероприятий (должен│ │создастся 2-недельный│ │быть создан в размере│ │запас. Все средства│ │не более 2-недельного│ │сверх этого поступают│ │запаса от оплаты│ │в резерв оплаты мед.│ │медицинских услуг) │ │услуг │ │5. Расходы на ведение│3% от поступивших │3% от поступивших│ │дела, в том числе │средств 1,2% │средств 1,2% │ │отчисления в фонд│ │ │ │оплаты труда│ │ │ │работников страховых│ │ │ │медицинских │ │ │ │организаций │ │ │ └──────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┘Приложение 2
к Методическим рекомендациям
по установлению территориальными
фондами обязательного медицинского
страхования нормативов финансовых
резервов и расходов на ведение
дела для страховых медицинских
организаций, осуществляющих
обязательное медицинское
страхование
ПРИМЕР
РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДСТВ, ПОЛУЧЕННЫХ СТРАХОВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ОТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО
ФОНДА ОМС
┌───────────────────────────┬─────────┬──────────────────────────┐ │ Наименование │ Единица │ План на месяц │ │ показателей │измерения│ │ ├───────────────────────────┼─────────┼──────────────────┬───────┤ │ │ │ I │ II │ │ │ │ вариант │вариант│ ├───────────────────────────┼─────────┼──────────────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───────────────────────────┴─────────┴──────────────────┴───────┤ │ Исходные показатели + расчет нормативов в Приложении 1 │ │ │ │Количество застрахованных │тыс. чел.│ 100 │ 100 │ │Среднедушевой норматив│ │ │ │ │(месячный) │тыс. руб.│ 5 │ 5 │ │Средства, поступившие от│ │ │ │ │фонда │млн. руб.│ 500 │ 500 │ │Оплата медицинских услуг в│ │ │ │ │текущем месяце (по плану)│млн. руб.│ 425 │ 425 │ │ │ │ Распределение средств в страховой медицинской организации │ │ │ │Оплата медицинских услуг за│ │ │ │ │месяц (факт) │ -"- │ 450 │ 395 │ │Отчисление в резерв оплаты│ │ │ │ │медицинских услуг (разница│ │ │ │ │между 80% от поступивших│ │ │ │ │средств и суммой счетов,│ │ │ │ │предъявленных медицинским│ │ │ │ │учреждением) │ │ - │ 5 │ │Отчисление в запасной │ │ │ │ │резерв (8% от поступивших│ │ │ │ │средств) │ -"- │ 23,3 │ 60 │ │ │ │(500 - 450 - 15) х│ │ │ │ │х 8 : 12 │ │ │Отчисление в резерв│ │ │ │ │предупредительных │ │ │ │ │мероприятий (4% от│ │ │ │ │поступивших средств) │ -"- │ 11,7 │ 25 │ │ │ │(500 - 450 - 15) х│ │ │ │ │х 4 : 12 │ │ │Расходы на ведение дела│ │ │ │ │(3% от поступивших средств)│ │ 15 │ 15 │ │в т. ч. отчисление в фонд│ │ │ │ │оплаты труда работников│ │ │ │ │страховых медицинских│ │ │ │ │организаций (40% от│ │ │ │ │расходов на ведение дела)│ │ 6 │ 6 │ └───────────────────────────┴─────────┴──────────────────┴───────┘Приложение 3
к Методическим рекомендациям
по установлению территориальными
фондами обязательного медицинского
страхования нормативов финансовых
резервов и расходов на ведение
дела для страховых медицинских
организаций, осуществляющих
обязательное медицинское
страхование
ПРИМЕР
РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ДОХОДОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ РАЗМЕЩЕНИЯ
ВРЕМЕННО СВОБОДНЫХ СРЕДСТВ РЕЗЕРВОВ ОМС
I. Доходы, полученные от 100% размещения временно свободных средств резервов ОМС II. Направление доходов, полученных от размещения временно свободных резервов ОМС:I вариант:
В случае недостатка средств, полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования, на оплату медицинских услуг
1. Отчисления в доходы страховой 30% медицинской организации 2. Покрытие расходов по оплате 70% медицинских услугII вариант:
В случае неиспользования доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов ОМС, на покрытие расходов по оплате медицинских услуг они направляются на пополнение резервов ОМС
1. Отчисления в доходы страховой 30% медицинской организации 2. Покрытие расходов по оплате 48% медицинских услуг (Остаток средств неиспользованных 22% принимаем их на покрытие расходов по оплате за 100% медицинских услуг) 3. Отчисления в резерв оплаты 83% медицинских услуг 4. Отчисления в запасной резерв 12% (Все средства сверх месячного запаса поступают в резерв оплаты медицинских услуг) 5. Отчисления в резерв 5% предупредительных мероприятий (Все средства сверх 2-недельного запаса поступают в резерв оплаты медицинских услуг)