ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 30 марта 1994 г. N 27-888
В целях унификации поступающих от территориальных фондов обязательного медицинского страхования запросов на оказание финансовой помощи Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет форму, необходимую к заполнению при представлении указанных запросов.
Исполнительный директор ФФОМС
В.В.ГРИШИН
Приложение
к письму ФФОМС
от 30 марта 1994 г. N 27-888
ЗАЯВКА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС НА ОКАЗАНИЕ
ФИНАНСОВОЙ ПОМОЩИ
Сумма заявки ________________ млн. рублей
Наименование показателей
1. Поступление с/взносов (3,4%) < * >
- в млн. рублей - в % к расчету по ФОТ - в расчете на 1 жителя
2. Поступление платежей на неработающее население < * >
- в млн. рублей - в расчете на 1 жителя
3. Итого средств на ОМС < * >
- в млн. рублей - в расчете на 1 жителя
4. Оказана финансовая помощь Федеральным фондом ОМС в 1994 г. млн. рублей < * >
5. Изъято средств решен. администрации субъекта Федерации < * >
- в млн. рублей - в % к поступлению средств
6. Направлено на финансирование здравоохранения < * >
- в млн. рублей - в % к поступлению средств
7. Размещено в депозитах и ценных бумагах < * >
- в млн. рублей - в % к поступлению средств
8. Остаток средств на счете - в млн. рублей < * >
- в % к поступлению средств
9. Процент рентабельности в тарифе на мед. услугу
10. Продолжительность работы койки в течение года
< * > Данные показываются нарастающим итогом с начала года, по состоянию на 1 число месяца представления заявки Федеральному фонду ОМС.
Исполнительный директор ТФОМС
Главный бухгалтер ТФОМС