ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 1 декабря 2003 г. N 130
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТНОЙ
ВЕДОМОСТИ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ФОРМА 4-ФСС РФ)
В связи с введением в действие Федерального закона от 7 июля 2003 года N 118-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 28, ст. 2887) Фонд социального страхования Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить форму расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ).
2. Утвержденную настоящим Постановлением форму расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ) применять, начиная с отчета за I квартал 2004 года.
3. Признать утратившим силу Постановление Фонда социального страхования Российской Федерации от 29 октября 2002 года N 113 "Об утверждении формы расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ)" (письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 2 декабря 2002 года N 07/11271-ЮД признано не нуждающимся в государственной регистрации) с момента введения в действие формы расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ), утвержденной настоящим Постановлением.
Председатель Фонда
Ю.А.КОСАРЕВ
По заключению Минюста России от 16.12.2003 N 07/12835-ЮД не нуждается в государственной регистрации.
Утверждена
Постановлением
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 01.12.2003 N 130
Форма-4 ФСС РФ Составляется и представляется ежеквартально нарастающим итогом не позднее 15 числа месяца, следующего за истекшим кварталом, в исполнительный орган Фонда по месту регистрации. Заполняется в рублях. РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ за ___________ 200_ г. __________________________________________________________________ Полное наименование организации (обособленного подразделения)/Ф.И.О. физического лица Коды ┌──────┐ по ОКПО │ │ ├──────┤ Идентификационный номер налогоплательщика ИНН/КПП │ / │ ├──────┤ Основной государственный регистрационный │ │ номер ОГРН │ │ ├──────┤ Вид деятельности _________________________ по ОКВЭД │ │ ├──────┤ по ОКОНХ/ОКДП │ / │ ├──────┤ Организационно-правовая форма, форма │ │ собственности ____________________________ по ОКОПФ/ОКФС │ / │ __________________________________________ ├──────┤ ИМНС │ │ Адрес ____________________________________ └──────┘ __________________________________________________________ Регистрационный номер (код) страхователя _______ Дата представления ______________ Дата проведения камеральной проверки __________________ (заполняется сотрудником Фонда) Дата принятия ___________________ Дата направления требования (заполняется ___________________________ сотрудником (заполняется сотрудником Фонда) Фонда) Раздел I. ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ, УПЛАЧИВАЮЩИХ ЕДИНЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ НАЛОГ Таблица 1 ┌───────────────────┬─────┬─────┬───────┬────────────┬───────────┐ │ │ Код │Сумма│Ставка │Сумма начис-│Численность│ │ │строк│ │в руб./│ленного еди-├────┬──────┤ │ │ │ │ % │ного соци- │Все-│в т.ч.│ │ │ │ │ │ального на- │го │женщин│ │ │ │ │ │лога (руб.) │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼───────┼────────────┼────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ ├───────────────────┼─────┼─────┼───────┼────────────┼────┼──────┤ │Налоговая база за│ 1 │ │ Х │ Х │ Х │ Х │ │отчетный период │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼───────┼────────────┼────┼──────┤ │Суммы налоговых│ 2 │ │ Х │ Х │ Х │ Х │ │льгот │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼───────┼────────────┼────┼──────┤ │Налоговая база для│ 3 │ │ Х │ │ │ │ │исчисления налога│ │ │ │ │ │ │ │за отчетный период,│ │ │ │ │ │ │ │всего: │ │ │ │ │ │ │ │(стр. 1 минус стр.│ │ │ │ │ │ │ │2) │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼───────┼────────────┼────┼──────┤ │в том числе: │ 4 │ │ │ │ │ Х │ │до 100000 руб. │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼───────┼────────────┼────┼──────┤ │От 100001 руб. до│ 5 │ │ │ │ │ Х │ │300000 руб. │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼───────┼────────────┼────┼──────┤ │из них сумма,│ 6 │ │ │ │ Х │ Х │ │превышающая 100000│ │ │ │ │ │ │ │руб. │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼───────┼────────────┼────┼──────┤ │От 300001 руб. до│ 7 │ │ │ │ │ Х │ │600000 руб. │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼───────┼────────────┼────┼──────┤ │из них сумма,│ 8 │ │ │ │ Х │ Х │ │превышающая 300000│ │ │ │ │ │ │ │руб. │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼───────┼────────────┼────┼──────┤ │Свыше 600001 руб. │ 9 │ │ │ │ │ Х │ ├───────────────────┼─────┼─────┼───────┼────────────┼────┼──────┤ │Контрольный итог│ 10 │ │ │ │ │ │ │(стр. 1 - 9) │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────┴─────┴─────┴───────┴────────────┴────┴──────┘ РАСЧЕТЫ ПО ЕДИНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ НАЛОГУ Таблица 2 ┌────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┐ │ │ Код │Сумма│ │ │строк│ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Задолженность за страхователем на начало года │ 1 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Изменение начисленного единого социального налога в│ │ │ │соответствии с налоговой декларацией за прошлые годы│ 2 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Начислен единый социальный налог │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ │На начало квартала │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ 3 │ │ ├─────────────────────────────────────────────┴──────┼─────┼─────┤ │Начислено по актам налоговых органов │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ │На начало квартала │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ 4 │ │ ├─────────────────────────────────────────────┴──────┼─────┼─────┤ │Не принято к зачету расходов исполнительным органом│ │ │ │Фонда │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ │На начало квартала │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ 5 │ │ ├─────────────────────────────────────────────┴──────┼─────┼─────┤ │Получено от исполнительного органа Фонда на│ │ │ │банковский счет в возмещение произведенных расходов │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ │На начало квартала │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────────────────────────────────┴──────┼─────┼─────┤ │Получено от налогового органа на банковский счет│ │ │ │страхователя возврат переплаты по единому│ │ │ │социальному налогу │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ │На начало квартала │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ 7 │ │ ├─────────────────────────────────────────────┴──────┼─────┼─────┤ │Всего (стр. 1 - 7) │ 8 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Задолженность на конец отчетного периода │ 9 │ │ ├─────┬──────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │в том│за исполнительным органом Фонда │ 10 │ │ │числе├──────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │ │переплата по единому социальному налогу │ 11 │ │ ├─────┴──────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Задолженность на начало года │ 12 │ │ ├─────┬──────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │в том│за исполнительным органом Фонда │ 13 │ │ │числе├──────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │ │переплата по единому социальному налогу │ 14 │ │ ├─────┴──────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Расходы на цели обязательного социального│ │ │ │страхования │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ │На начало квартала │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ 15 │ │ ├─────────────────────────────────────────────┴──────┼─────┼─────┤ │Перечислен единый социальный налог │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ │На начало квартала │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │За отчетный квартал (месяцы) дата,│ │ │ │ │N платежного поручения < * > │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ 16 │ │ ├─────────────────────────────────────────────┴──────┼─────┼─────┤ │Всего (стр. 12, 15, 16) │ 17 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Задолженность за страхователем на конец отчетного│ │ │ │периода │ 18 │ │ └────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┘ -------------------------------- < * > Перечисления единого социального налога подтверждаются копиями платежных документов за отчетный квартал. РАСХОДЫ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА Таблица 3 ┌──────────────────────────┬─────┬──────────┬────────────────────┐ │ Наименование статей │ Код │Количество│ Расходы │ │ │строк│дней, вып-├─────┬──────────────┤ │ │ │лат посо- │Всего│в т.ч. выплаты│ │ │ │бий, путе-│ │сверх установ-│ │ │ │вок │ │ленных норм │ │ │ │ │ │лицам, постра-│ │ │ │ │ │давшим от ра- │ │ │ │ │ │диационных │ │ │ │ │ │воздействий в │ │ │ │ │ │случаях, уста-│ │ │ │ │ │новленных за- │ │ │ │ │ │конодательст- │ │ │ │ │ │вом │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │По временной│ │ │ │ │ │нетрудоспособности │ │ │ │ │ │(число случаев __________)│ 1 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │По беременности и родам │ 2 │ < * > │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │По уходу за ребенком до│ │ │ │ │ │достижения им возраста│ │ │ │ │ │полутора лет │ 3 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │При рождении ребенка │ 4 │ │ │ Х │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Социальное пособие на│ │ │ │ │ │погребение или возмещение│ │ │ │ │ │стоимости гарантированного│ │ │ │ │ │перечня услуг по│ │ │ │ │ │погребению │ 5 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Оплата дополнительных│ │ │ │ │ │выходных дней по уходу за│ │ │ │ │ │детьми-инвалидами │ 6 │ │ │ Х │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Единовременное пособие│ │ │ │ │ │женщинам, вставшим на учет│ │ │ │ │ │в медицинских учреждениях│ │ │ │ │ │в ранние сроки│ │ │ │ │ │беременности │ 7 │ │ │ Х │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Пособие при усыновлении│ │ │ │ │ │ребенка │ 8 │ │ │ Х │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ИТОГО (стр. 1 - 8) │ 9 │ Х │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Утверждено ассигнований на│ │ │ │ │ │200_ год │ │ │ │ │ │__________________ (сумма)│ │ │ │ │ ├──────────────────────────┤ │ │ │ │ │Детские оздоровительные│ │ │ │ │ │лагеря │ 10 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Санаторные оздоровительные│ │ │ │ │ │лагеря │ 11 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Возмещение командировочных│ │ │ │ │ │расходов лицам,│ │ │ │ │ │сопровождающим детей в│ │ │ │ │ │детские санаторные│ │ │ │ │ │оздоровительные лагеря│ │ │ │ │ │круглогодичного действия и│ │ │ │ │ │обратно │ 12 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ │ 13 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ИТОГО (стр. 10 - 13) │ 14 │ Х │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Выплата денежной│ │ │ │ │ │компенсации в случае│ │ │ │ │ │невозможности │ │ │ │ │ │предоставления путевки│ │ │ │ │ │ < ** > │ 15 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ │ 16 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ИТОГО (стр. 15, 16) │ 17 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 9,│ │ │ │ │ │14, 17) │ 18 │ Х │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Контрольный итог (стр. 1 -│ │ │ │ │ │18) │ 19 │ │ │ │ └──────────────────────────┴─────┴──────────┴─────┴──────────────┘ -------------------------------- < * > Из них число оплаченных дней за счет средств федерального бюджета (________). < ** > Денежная компенсация лицам, имеющим право в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 21, ст. 699) и приравненным к ним лиц, Федеральным законом от 10 января 2002 г. N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 2, ст. 128). Раздел II. ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ, ПРИМЕНЯЮЩИХ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ ┌─┬─┬─┐ Шифр │ │ │ │ └─┴─┴─┘ Таблица 4 ┌──────────────────────────────────────┬─────┬───────────────────┐ │Среднесписочная численность работающих│ │Всего с начала года│ │ (чел.) │ │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────┼───────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├──────────────────────────────────────┼─────┼───────────────────┤ │Среднесписочная численность работающих│ │ │ │(чел.) │ 1 │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────┼───────────────────┤ │в том числе: │ │ │ │женщин │ 2 │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────┼───────────────────┤ │Выплаты в пользу работников │ 3 │ │ └──────────────────────────────────────┴─────┴───────────────────┘ РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ Таблица 5 ┌────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┐ │ │ Код │Сумма│ │ │строк│ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Задолженность за страхователем на начало года │ 1 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Получено от исполнительного органа Фонда на│ │ │ │банковский счет для обеспечения выплат на цели│ │ │ │социального страхования │ 2 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Всего (стр. 1, 2) │ 3 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Задолженность за исполнительным органом Фонда на│ │ │ │конец отчетного периода │ 4 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Задолженность за исполнительным органом Фонда на│ │ │ │начало года │ 5 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Расходы на цели обязательного социального│ │ │ │страхования │ 6 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Перечислено страхователем │ 7 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Всего (стр. 5 - 7) │ 8 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Задолженность за страхователем на конец отчетного│ │ │ │периода │ 9 │ │ └────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┘ ┌─┬─┬─┐ Шифр │ │ │ │ └─┴─┴─┘ 011 - единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения; 021 - единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности; 032 - единый сельскохозяйственный налог. РАСХОДЫ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА Таблица 6 ┌──────────────────────────┬─────┬──────────┬────────────────────┐ │ Наименование статей │ Код │Количество│ Расходы │ │ │строк│дней, вып-├─────┬──────────────┤ │ │ │лат посо- │Всего│в т.ч. выплаты│ │ │ │бий, путе-│ │сверх установ-│ │ │ │вок │ │ленных норм │ │ │ │ │ │лицам, постра-│ │ │ │ │ │давшим от ра- │ │ │ │ │ │диационных │ │ │ │ │ │воздействий в │ │ │ │ │ │случаях, уста-│ │ │ │ │ │новленных за- │ │ │ │ │ │конодательст- │ │ │ │ │ │вом │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │По временной│ │ │ │ │ │нетрудоспособности │ │ │ │ │ │(число случаев __________)│ 1 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │По беременности и родам │ 2 │ < * > │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │По уходу за ребенком до│ │ │ │ │ │достижения им возраста│ │ │ │ │ │полутора лет │ 3 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │При рождении ребенка │ 4 │ │ │ Х │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Социальное пособие на│ │ │ │ │ │погребение или возмещение│ │ │ │ │ │стоимости гарантированного│ │ │ │ │ │перечня услуг по│ │ │ │ │ │погребению │ 5 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Оплата дополнительных│ │ │ │ │ │выходных дней по уходу за│ │ │ │ │ │детьми-инвалидами │ 6 │ │ │ Х │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Единовременное пособие│ │ │ │ │ │женщинам, вставшим на учет│ │ │ │ │ │в медицинских учреждениях│ │ │ │ │ │в ранние сроки│ │ │ │ │ │беременности │ 7 │ │ │ Х │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Пособие при усыновлении│ │ │ │ │ │ребенка │ 8 │ │ │ Х │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ИТОГО (стр. 1 - 8) │ 9 │ Х │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Утверждено ассигнований на│ │ │ │ │ │200_ год │ │ │ │ │ │__________________ (сумма)│ │ │ │ │ ├──────────────────────────┤ │ │ │ │ │Детские оздоровительные│ │ │ │ │ │лагеря │ 10 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Санаторные оздоровительные│ │ │ │ │ │лагеря │ 11 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Возмещение командировочных│ │ │ │ │ │расходов лицам,│ │ │ │ │ │сопровождающим детей в│ │ │ │ │ │детские санаторные│ │ │ │ │ │оздоровительные лагеря│ │ │ │ │ │круглогодичного действия и│ │ │ │ │ │обратно │ 12 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ │ 13 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ИТОГО (стр. 10 - 13) │ 14 │ Х │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Выплата денежной│ │ │ │ │ │компенсации в случае│ │ │ │ │ │невозможности │ │ │ │ │ │предоставления путевки│ │ │ │ │ │ < ** > │ 15 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ │ 16 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ИТОГО (стр. 15, 16) │ 17 │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 9,│ │ │ │ │ │14, 17) │ 18 │ Х │ │ │ ├──────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────────┤ │Контрольный итог (стр. 1 -│ │ │ │ │ │18) │ 19 │ │ │ │ └──────────────────────────┴─────┴──────────┴─────┴──────────────┘ -------------------------------- < * > Из них число оплаченных дней за счет средств федерального бюджета (___________). < ** > Денежная компенсация лицам, имеющим право в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 21, ст. 699) и приравненным к ним лиц, Федеральным законом от 10 января 2002 г. N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 2, ст. 128). Сведения о путевках Таблица 7 ┌───────────────────┬─────┬───────────┬──────────┬──────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┐ │ Виды путевок │ Код │Остаток пу-│Получено │Приобрете-│Выдано путевок с на- │Возвращено│Остаток пу-│ │ │строк│тевок на │от отделе-│но от дру-│чальными сроками от- │ путевок │тевок на │ │ │ │начало года│ния (фили-│гих орга- │четного периода │отделению │конец от- │ │ │ │ │ала) Фонда│низаций ├──────────┬──────────┤(филиалу) │четного пе-│ │ │ │ │ │ │ всего │в том чис-│ Фонда │риода │ │ │ │ │ │ │ │ле в связи│ ├────┬──────┤ │ │ │ │ │ │ │с аварией │ │гр. │гр. 4 │ │ │ │ │ │ │ │на ЧАЭС и │ │3 + │+ 6 + │ │ │ │ │ │ │ │приравнен-│ │5 + │8 - 10│ │ │ │ │ │ │ │ных к ним │ │7 - │- 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │9 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │13 │ │ │ │ ├────┬──────┼────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┼────┼──────┤ │ │ │кол.│сумма │кол.│сумма│кол.│сумма│кол.│сумма│кол.│сумма│кол.│сумма│кол.│сумма │ ├───────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ ├───────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┤ │Детские │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │оздоровительные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лагеря │ 1 │ │ │ │ │ Х │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┤ │Санаторные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │оздоровительные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лагеря │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┤ │В санатории,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │санатории- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │профилактории, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пансионаты с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лечением │ 3 │ │ │ │ │ Х │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┤ │В санатории,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │санатории- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │профилактории, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пансионаты с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лечением для│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │взрослого с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ребенком │ 4 │ │ │ │ │ Х │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┤ │ │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┤ │ │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┤ │Всего (стр. 1 - 6) │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────┴─────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴──────┘ Расшифровка выплат, произведенных сверх установленных норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий в случаях, установленных законодательством Таблица 8 ┌───────────────────┬─────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐ │Наименование статей│ Код │ Всего │ В том числе │ │ │строк│ ├───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┤ │ │ │ │Чернобыль- │ПО "Маяк" │Семипала- │Подразделе-│Иные слу- │ │ │ │ │ская АЭС │ │тинский по-│ния особого│чаи, уста- │ │ │ │ │ │ │лигон │риска │новленные │ │ │ │ │ │ │ │ │законода- │ │ │ │ │ │ │ │ │тельством │ │ │ ├─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┤ │ │ │число│рас- │число│рас- │число│рас- │число│рас- │число│рас- │число│рас- │ │ │ │полу-│ходы │полу-│ходы │полу-│ходы │полу-│ходы │полу-│ходы │полу-│ходы │ │ │ │чате-│(сум-│чате-│(сум-│чате-│(сум-│чате-│(сум-│чате-│(сум-│чате-│(сум-│ │ │ │лей │ма) │лей │ма) │лей │ма) │лей │ма) │лей │ма) │лей │ма) │ ├───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ ├───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │По временной│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │нетрудоспособности │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │По беременности и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │родам │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │По уходу за│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ребенком до│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │достижения им│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │возраста полутора│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лет │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Социальное пособие│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │на погребение или│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │возмещение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │стоимости │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гарантированного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │перечня услуг по│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │погребению │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Санаторно-курортное│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лечение и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │оздоровление │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │работающих или│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │выплата денежной│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │компенсации в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │случае │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │невозможности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │предоставления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │путевки │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Санаторно-курортное│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лечение и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │оздоровление детей│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │и подростков │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Выплата денежной│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │компенсации в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │случае │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │невозможности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │предоставления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │путевки для лечения│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │и оздоровления│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │детей и подростков │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Всего (стр. 1 - 8) │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ Раздел III. ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ, УПЛАЧИВАЮЩИХ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Таблица 9 ┌───────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬───────┬────────────────┬─────────────┐ │Среднесписочная│ Выплаты в пользу работников │Размер стра-│Скидка │Надбавка к стра-│Размер стра- │ │численность ра-├─────────────────────────┬──────────┤хового тари-│к стра-│ховому тарифу │хового тарифа│ │ботающих (чел.)│ на которые начисляются │на которые│фа в соот- │ховому │(%) │с учетом │ ├─────┬─────────┤ страховые взносы │не начис- │ветствии с │тарифу ├────────┬───────┤скидки (над- │ │Всего│в т.ч. ├────────────┬────────────┤ляются │классом про-│(%) │дата ус-│процент│бавки) (%) │ │ │работаю- │ Всего │в т.ч. вып- │страховые │фессиональ- │ │тановле-│ (%) │(заполняется │ │ │щих ин- │ │латы в поль-│взносы │ного риска │ │ния │ │с двумя деся-│ │ │валидов │ │зу работаю- │ │(%) │ │ │ │тичными зна- │ │ │ │ │щих инвали- │ │ │ │ │ │ками после │ │ │ │ │дов │ │ │ │ │ │запятой) │ ├─────┼─────────┼────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼───────┼────────┼───────┼─────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ ├─────┼─────────┼────────┬───┼────────────┼──────────┼────────────┼───────┼────────┼───────┼─────────────┤ │ │ │Всего за│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │отчетный│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │период │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┴───┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │За отчетный│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │квартал │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(месяцы) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┬───┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼───┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼───┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴─────────┴────────┴───┴────────────┴──────────┴────────────┴───────┴────────┴───────┴─────────────┘ РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Таблица 10 ┌────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┐ │ │ Код │Сумма│ │ │строк│ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Задолженность за страхователем на начало года │ 1 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Начислено страховых взносов │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ │На начало квартала │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┴──────┤ │ │ │За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ 2 │ │ ├─────────────────────────────────────────────┴──────┼─────┼─────┤ │Начислено взносов по актам выездных проверок │ 3 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Начислено взносов │ 4 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Не принято к зачету расходов исполнительным органом│ │ │ │Фонда │ 5 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Получено от исполнительного органа Фонда на│ │ │ │банковский счет в возмещение произведенных расходов │ 6 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Всего следует к платежу (стр. 1 - 6) │ 7 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Задолженность за исполнительным органом Фонда на│ │ │ │конец отчетного периода │ 8 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Задолженность за исполнительным органом Фонда на│ │ │ │начало года │ 9 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Расходы по обязательному социальному страхованию │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ │На начало квартала │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┴──────┤ │ │ │За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ 10 │ │ ├─────────────────────────────────────────────┴──────┼─────┼─────┤ │Перечислено страхователем │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ │На начало квартала │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┴──────┤ │ │ │За отчетный квартал (месяцы) │ │ │ │дата, N пл. поручения │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼──────┤ │ │ │ │ │ 11 │ │ ├─────────────────────────────────────────────┴──────┼─────┼─────┤ │Списано │ 12 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Всего (стр. 9 - 12) │ 13 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │Задолженность за страхователем на конец отчетного│ │ │ │периода │ 14 │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤ │в том числе │ │ │ │просроченная задолженность │ 15 │ │ └────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┘ РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С НАЧАЛА ГОДА Таблица 11 ┌───────────────────────────────────────┬─────┬────────────┬─────┐ │ Наименование статей │ Код │ Количество │Сумма│ │ │строк│дней, выплат│ │ │ │ │ пособий │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───────────────────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┤ │Пособия по временной нетрудоспособности│ │ │ │ │в связи с несчастными случаями на│ │ │ │ │производстве всего: │ 1 │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┤ │ в том числе пострадавшим на другом│ │ │ │ │ предприятии │ 2 │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┤ │Пособия по временной нетрудоспособности│ │ │ │ │в связи с профессиональными│ │ │ │ │заболеваниями всего: │ 3 │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┤ │ в том числе пострадавшим на другом│ │ │ │ │ предприятии │ 4 │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┤ │Оплата отпуска для санаторно-курортного│ │ │ │ │лечения застрахованным (сверх│ │ │ │ │ежегодного оплачиваемого отпуска,│ │ │ │ │установленного законодательством РФ)│ │ │ │ │всего: │ 5 │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┤ │ в том числе пострадавшим на другом│ │ │ │ │ предприятии │ 6 │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┤ │Финансирование предупредительных мер по│ │ │ │ │сокращению производственного│ │ │ │ │травматизма и профзаболеваний │ 7 │ Х │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┤ │ │ 8 │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┤ │Всего расходов (сумма стр. 1, 3, 5, 7,│ │ │ │ │8) │ 9 │ Х │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────┼────────────┼─────┤ │Контрольный итог (стр. 1 - 9) │ 10 │ │ │ └───────────────────────────────────────┴─────┴────────────┴─────┘ Численность пострадавших (застрахованных) по страховым случаям, произошедшим (впервые установленным) в отчетном периоде (человек) Таблица 12 ┌───────────────────────────────┬─────┬───────────┬──────────────┐ │ Наименование показателей │ Код │Численность│Количество ка-│ │ │строк│пострадав- │лендарных дней│ │ │ │ших │временной не- │ │ │ │ │трудоспособ- │ │ │ │ │ности в отчет-│ │ │ │ │ном периоде │ ├───────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┤ │По несчастным случаям │ 1 │ │ │ ├───────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┤ │ в том числе со смертельным│ │ │ │ │исходом │ 2 │ │ │ ├───────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┤ │По профессиональным│ │ │ │ │заболеваниям │ 3 │ │ │ ├───────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┤ │ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3) │ 4 │ │ │ ├───────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┤ │ в том числе пострадавших│ │ │ │ │(застрахованных) по случаям,│ │ │ │ │закончившимся только временной│ │ │ │ │нетрудоспособностью │ 5 │ │ │ └───────────────────────────────┴─────┴───────────┴──────────────┘ М.П. "__" ___________ 200_ г. Руководитель предприятия _________ __________________ подпись (Ф.И.О.) Главный бухгалтер _________ __________________ подпись (Ф.И.О.) ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)