ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 5 февраля 2022 г. N 10н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ,
ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
В ТОМ ЧИСЛЕ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ И (ИЛИ) ПОДОЗРЕНИЕМ
НА ЗАБОЛЕВАНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19),
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075) и пунктом 9 Правил предоставления в 2022 году иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания первичной медико-санитарной помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 2 февраля 2022 г. N 88 (Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 2022, 7 февраля, N 0001202202070021), приказываю:
Утвердить прилагаемую типовую форму заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания первичной медико-санитарной помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Председатель
Е.Е.ЧЕРНЯКОВА
Утверждена
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 5 февраля 2022 г. N 10н
Типовая форма
| Заявка на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания первичной медико-санитарной помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования |
| от "__" ________ 20__ г. | Коды | ||
| Дата | |||
| Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконур) | По ОКТМО | ||
| Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрация г. Байконура) | по Сводному реестру | ||
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | по Сводному реестру |
| Наименование показателя | Единица измерения | Код строки | Значение |
| Численность застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, определенная в соответствии с Правилами определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 9 ноября 2018 г. N 1337 < 1 > , в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов | человек | 01 | |
| Коэффициент, учитывающий прогнозируемое дополнительное количество случаев оказания в 2022 году медицинской помощи в амбулаторных условиях застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования | 02 | ||
| Средний норматив финансовых затрат на обращение в связи с заболеваниями на 2022 год в соответствии с приложением N 7 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. N 2505 < 2 > | рублей | 03 | |
| Коэффициент дифференциации | x | 04 | |
| Заявляемая сумма перечисления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания первичной медико-санитарной помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (стр. 01 x стр. 02 x стр. 03 x стр. 04 / 1000) | тыс. рублей | 05 |
| Руководитель (уполномоченное лицо) | |||||
| (должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |||
| Исполнитель | |||||
| (должность) | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | (телефон) |
< 1 > Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 47, ст. 7261.
< 2 > Официальный интернет-портал правовой информации http://pravo.gov.ru, 31 декабря 2021 г.