ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 12 октября 1995 г. N 72
О МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО РАСЧЕТУ ТАРИФОВ
НА ОКАЗАНИЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В целях совершенствования нормативной базы обязательного медицинского страхования, обеспечения единых методических подходов в практике расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования утверждаю:
Методические рекомендации по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования согласно Приложению.
Приказываю:
1. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:
1.1. Руководствоваться в работе по определению тарифов на услуги амбулаторно-поликлинических учреждений и подразделений в расчете на случай номенклатурного обслуживания "Методическими рекомендациями по расчету тарифа на случай амбулаторно - поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования", утвержденными настоящим Приказом, с учетом сложившихся территориальных особенностей.
1.2. Довести до сведения участников системы обязательного медицинского страхования "Методические рекомендации по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования" для практического использования по расчетам и согласованию тарифов.
2. Экономическому управлению Федерального фонда обязательного медицинского страхования (Крюков Ю.Н.) обеспечить практическое содействие территориальным фондам обязательного медицинского страхования в использовании "Методических рекомендаций по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования".
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования Крюкова Ю.Н.
Исполнительный директор ФФОМС
В.В.ГРИШИН
Приложение
к Приказу ФФОМС
от 12 октября 1995 г. N 72
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО РАСЧЕТУ ТАРИФА НА СЛУЧАЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО
ОБСЛУЖИВАНИЯ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Общие положения
Методические рекомендации по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания разработаны в соответствии с "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования" (утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19 августа 1993 г. N 03-01 по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации), "Рекомендациями по расчету тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан" (приложение к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 апреля 1994 г. N 16), "Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации" (утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 18 октября 1993 г.), "Инструкцией по бухгалтерскому учету в учреждениях и организациях, состоящих на бюджете" (утвержденной Министерством финансов Российской Федерации 3 ноября 1993 г. N 122), Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности от 20 февраля 1995 г. N 35 "Об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации", "Методическими рекомендациями по расчету тарифов на медицинские услуги" (приложение к письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 сентября 1992 г. N 19015/03).
Внедрение системы обязательного медицинского страхования (ОМС) предполагает изменение методов финансирования медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальных программ ОМС. Указанные изменения выражаются в использовании различных способов оплаты на выбранную для конкретного вида медицинской помощи единицу финансирования.
В "Методических рекомендациях по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации", утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 18.10.93, для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи предлагается применять четыре способа:
- за отдельную услугу;
- за отдельную услугу по единой системе тарифов, выраженных в баллах;
- за случай поликлинического обслуживания;
- по подушевому принципу на одного обслуживаемого учреждением пациента с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на объемы потребления медицинской помощи.
Для того, чтобы осуществлять финансирование медицинских учреждений в соответствии с выбранным способом оплаты предварительно требуется рассчитать тарифы на установленную единицу финансирования. Подобную работу необходимо проводить на основе единых методических подходов в практике расчетов тарифов, что обеспечит сопоставимость расчетных показателей по разным территориям, возможность проведения взаиморасчетов и т.д.
Основой для выбора единицы финансирования амбулаторно - поликлинической помощи является наличие статистической и нормативной информации, обеспечивающей расчеты выбранного показателя и создание условий для соблюдения технологии лечебно - диагностического процесса. Таким требованиям в основном отвечает принятый в настоящее время в статистике здравоохранения "случай поликлинического обслуживания" на базе использования "талона амбулаторного пациента" (ф. N 025-6/у-89 и N 025-7/у-89).
Под случаем поликлинического обслуживания следует понимать совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу - специалисту. При этом каждый случай поликлинического обслуживания дифференцируется по цели (лечебно-диагностическая, консультативная, диспансерное наблюдение, профилактический осмотр, медико-социальная, прочее), периодичности (первичный, повторный), месту оказания помощи (в поликлинике или на дому).
Для расчета тарифа на случай поликлинического обслуживания необходимо определить основные его составляющие: оплату труда медицинского персонала, расходы на медикаменты, мягкий инвентарь и другие материальные затраты, расходы на вспомогательную лечебно - диагностическую службу, общеполиклинические затраты.
В системе обязательного медицинского страхования в состав тарифа включаются только расходы, отнесенные к финансируемым за счет средств обязательного медицинского страхования, их перечень утверждается в установленном порядке комиссией по согласованию тарифов.
Существующие в настоящее время методики по расчету затрат на оказание медицинской помощи основываются либо на фактической численности медицинского персонала (занятые, вакантные должности), либо на нормативной для учреждения конкретного типа и мощности численности без учета фактических или планируемых объемов работы.
В расчетах тарифов по предлагаемой методике используется численность медицинского персонала, необходимая для выполнения конкретного объема работы на основе нормативных затрат труда, определенных по действующим в настоящее время нормативным документам и методическим рекомендациям, регулирующим вопросы нормирования труда в здравоохранении.
Методические рекомендации предназначены для расчета средних затрат на случай поликлинического обслуживания по отдельной врачебной специальности. При наличии статистической и экономической информации возможно проведение дифференциации средней стоимости случая поликлинического обслуживания по нозологическим формам, соответствующим врачебной специальности, с использованием технических приемов расчета, приведенных в данных методических рекомендациях.
2. Определение расходов на случай поликлинического
обслуживания
2.1. Расчет затрат на оплату труда медицинского персонала
Для определения одной из основных составляющих тарифа на случай поликлинического обслуживания - оплаты труда медицинского персонала - необходимы следующие показатели:
- затраты рабочего времени медицинского персонала на случай поликлинического обслуживания;
- годовой бюджет рабочего времени должностей медицинского персонала;
- коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала на осуществление лечебно-диагностической деятельности.
2.1.1. Затраты рабочего времени медицинского персонала на случай поликлинического обслуживания
Основой для расчета затрат рабочего времени врача амбулаторного приема на случай поликлинического обслуживания являются расчетные нормы времени на составляющие этого показателя: первичное и повторное посещение с учетом цели и места оказания помощи.
Расчет затрат рабочего времени врача на один случай поликлинического обслуживания осуществляется по формуле:
T = t + t + t + ... + t , (1) 1 2 3 n где: T - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания; t - затраты времени на первичное посещение (обращение) в 1 зависимости от места оказания медицинской помощи (в поликлинике или на дому); t , t , ..., t - затраты времени на повторные посещения в 2 3 n зависимости от места оказания медицинской помощи (в поликлинике или на дому).Пример расчета N 1:
На лечебно-диагностическое посещение в поликлинике затрачивается 18,0 мин. на первичное и 12,0 мин. на повторное, на дому - 30 мин.
Случай поликлинического обслуживания складывается из одного первичного посещения (обращения) с оказанием помощи на дому, трех повторных посещений, одно из которых также было осуществлено на дому:
T = 30 + 12 + 30 + 12 = 84 (мин.)В настоящее время руководители учреждений здравоохранения имеют право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки (обслуживания) для врачей амбулаторного приема, отраслевые нормативные показатели по труду признаны носящими рекомендательный характер.
Однако трудоемкость проектирования нормативов по труду, недостаточная доступность методического материала не позволяют выполнить эти задачи в полном объеме в каждом учреждении здравоохранения. В условиях перехода к медицинскому страхованию применение централизованно разработанных научно обоснованных нормативных показателей затрат труда врачей амбулаторно - поликлинических учреждений должны служить основой для нормирования труда медицинского персонала в практике здравоохранения, что будет способствовать соблюдению и совершенствованию технологии лечебно - диагностического процесса.
Поскольку данные методические рекомендации предназначены для расчета средней стоимости случая амбулаторно-поликлинического обслуживания на территориальном уровне возможна их дальнейшая дифференциация:
- по врачебным специальностям;
- по нозологическим формам внутри врачебной специальности.
При определении показателей затрат труда врачей амбулаторно - поликлинических учреждений можно использовать "Рекомендации по нормированию труда и экономическому анализу деятельности медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений", разработанные в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН (1994 г.). В указанных методических материалах приведены нормативные затраты рабочего времени врача как на посещение (первичное и повторное), так и на случай поликлинического обслуживания по отдельным врачебным специальностям на приеме в территориальной поликлинике и на консультативном приеме с дифференциацией на оказание медицинской помощи взрослому и детскому населению. Эти показатели, разработанные на большом статистическом материале, с экспертной оценкой специалистами полноты и качества амбулаторного приема, основаны на современной технологии лечебно - диагностического процесса и учитывают тенденции в изменениях состава посетителей в поликлинику в последние годы с превалированием более тяжелых заболеваний и, следовательно, больших затрат труда медицинского персонала на оказание им медицинской помощи.
В случае, если медицинскими экспертами на конкретной территории будут выявлены устойчивые отклонения фактических затрат труда от приведенных в вышеуказанных рекомендациях нормативных затрат труда медицинского персонала на выполнение определенных видов деятельности, то в расчетах следует использовать территориальные нормы времени и нагрузки. Отклонения фактических затрат труда от нормативных могут объясняться существенными различиями в характере патологии населения или другими объективными причинами. Территориальные нормы времени и нагрузки медицинского персонала, применяемые в расчетах тарифа на случай поликлинического обслуживания должны быть утверждены в установленном порядке комиссией по согласованию тарифов. При возникновении непреодолимых на местном уровне разногласий проводятся хронометражные исследования, результаты которых представляются на согласование в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Для определения затрат труда врачей амбулаторного приема в разрезе нозологических форм при согласительной комиссии создается группа экспертов, устанавливающих на основании территориального статистического материала и выборочного хронометража временные затраты по каждой встречающейся на территории нозологической форме. При этом затраты времени в среднем на случай поликлинического обслуживания должны соответствовать в основном отраслевым показателям. Подготовленные экспертами документы утверждаются комиссией по согласованию тарифов.
2.1.2. Расчет годового бюджета рабочего времени
Годовой бюджет рабочего времени должности определяется согласно разъяснению Министерства труда Российской Федерации от 29.12.92 N 5 "О некоторых вопросах, возникающих в связи с переносом выходных дней, совпадающих с праздничными днями", утвержденного Постановлением Министерства труда Российской Федерации от 29.12.92 N 65 "Об утверждении разъяснения "О некоторых вопросах, возникающих в связи с переносом выходных дней, совпадающих с праздничными днями", по пятидневной рабочей неделе.
В соответствии с трудовым законодательством (статьи 45 - 47 Кодекса законов о труде Российской Федерации) врачи имеют сокращенный рабочий день - 6,5 часов при шестидневной рабочей неделе и сокращение рабочего времени на 0,5 часа в предвыходные дни, то есть 38,5-часовую рабочую неделю (6,5 x 6 - 0,5). В настоящее время в Российской Федерации установлено десять праздничных дней в году.
В 1995 году в связи с совпадением выходных и праздничных дней устанавливаются два дополнительных дня отдыха, то есть всего по пятидневной рабочей неделе в 1995 г. - 250 рабочих дней, в 1996 г. - 253 рабочих дня.
При продолжительности рабочей недели менее 40 часов сокращения рабочего времени перед праздничными днями не производится (статья 47 КЗОТ Российской Федерации). В 1995 г. однократное совпадение предпраздничных дней с предвыходными, в 1996 г. - также однократное совпадение. Таким образом, годовой бюджет рабочего времени должности медицинского работника при 6,5-часовом рабочем дне и 6-ти дневной рабочей неделе вместе с отпускным периодом в 1995 г. составляет 1925,5 час. (38,5 : 5 x 250 + 0,5), в 1996 г. - 1948,6 час. (38,5 : 5 x 253 + 0,5), а в мин. соответственно 115560 и 116916 мин.
При определении нагрузки врачей амбулаторного приема, так же как и другого медицинского персонала, из числа рабочих дней в году исключают дни отпуска.
Опыт нормирования труда медицинского персонала показывает, что врач амбулаторного приема в течение 6,5 часового рабочего дня на деятельность, не связанную с лечебно-диагностической и профилактической работой, затрачивает около 0,5 часа (совещания, конференции, личное необходимое время и т.д.).
В практике проектирования нормативных документов эти затраты рабочего времени не входят в расчетные нормы времени на посещение и, следовательно, на случай поликлинического обслуживания. Коэффициент использования рабочего времени должности непосредственно на лечебно-диагностическую деятельность составляет 0,923 и рассчитывается следующим образом: (6,5 - 0,5) : 6,5 = =0,923. Этот коэффициент используется и при работе по пятидневной рабочей неделе.
Аналогичным образом в зависимости от структуры составляющих расчетные нормы времени на то или иное исследование, процедуру вспомогательной лечебно-диагностической службы рассчитаны коэффициенты использования рабочего времени должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы (таблица 1). Например, в соответствии с нормативными документами лаборанту на непосредственную работу по проведению исследований отводится 80% рабочего времени, остальное время затрачивается на вспомогательные виды деятельности (подготовка реактивов, разведение растворов и т.д.). Следовательно, коэффициент составляет 0,8. В расчетные нормы времени на радиологические и эндоскопические исследования и лечебно - диагностические процедуры включены все виды деятельности врача - радиолога и врача - эндоскописта, поэтому коэффициент равен 1,0. Медицинская сестра по физиотерапии в течение рабочего дня может иногда осуществлять отпуск физиотерапевтических процедур одновременно нескольким пациентам, поэтому коэффициент составляет 1,12.
Таблица 1
КОЭФФИЦИЕНТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ
ДОЛЖНОСТЕЙ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НА НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ
ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ,
ИССЛЕДОВАНИЙ, ПРОЦЕДУР
┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐ │ Наименование должности │ Коэффициент │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ 1 │ 2 │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Врач амбулаторного приема │ 0,923 │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Врач - лаборант │ 0,75 │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Лаборант, фельдшер - лаборант │ 0,80 │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Врач - рентгенолог, рентгенолаборант │ 0,90 │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Врач - радиолог │ 1,0 │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Врач функциональной диагностики │ 0,85 │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Врач ультразвуковой диагностики │ 0,85 │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Врач и инструктор по лечебной физкультуре │ 0,923 │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Врач - физиотерапевт │ 0,923 │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Врач - эндоскопист │ 1,0 │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Медицинская сестра по массажу │ 0,77 │ ├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Медицинская сестра по физиотерапии │ 1,12 │ └────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘2.1.3. Расчет оплаты труда медицинского персонала на случай поликлинического обслуживания
Расчет оплаты труда медицинского персонала (коды 110100, 110200 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации) осуществляется с учетом нормативных затрат рабочего времени на тот или иной вид деятельности.
К расходам по оплате труда относятся затраты на выплату сотрудникам должностных окладов, затраты на выплату надбавок, доплат и других выплат стимулирующего характера в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности от 20.02.95 N 35. Надбавки, доплаты включают надбавки за продолжительность непрерывной работы, доплату за работу в ночное время и праздничные дни, надбавки за напряженность в труде. Надбавки за продолжительность непрерывных работ зависят от стажа, а их максимальные размеры не могут превышать установленных нормативными документами величин. Эти надбавки, а также доплаты за работу в ночное время и праздничные дни носят постоянный характер, размер их регламентирован. Надбавки за высокие достижения в работе и напряженность в труде, а также выплаты стимулирующего характера не являются гарантированными и устойчивыми по своей величине выплатами.
Величина расходов на оплату труда устанавливается в соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации, Министерства финансов, Министерства труда и Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. Условия и размеры оплаты труда работников здравоохранения (доплаты, надбавки), выходящие за рамки федеральных нормативных актов и принимаемые постановлениями, распоряжениями администраций территорий субъектов Российской Федерации, а также территориальными органами управления здравоохранением, не учитываются при расчете тарифов на медицинскую помощь, оказываемую в системе обязательного медицинского страхования. Указанные доплаты, надбавки имеют целевой характер и, следовательно, перечисляются в учреждения здравоохранения и расходуются целевым образом.
Согласно принятому в нормировании труда разделению трудоемкости любого вида работы на технологическую, комплексную и общую трудоемкость среди медицинского персонала выделяются основные непосредственные исполнители, общеотделенческий и общеучрежденческий персонал.
Расчет заработной платы медицинского персонала отделения, приходящегося на одну должность врача амбулаторного приема, осуществляется по формуле:
S = A + B x Kb + C x Kc + D x Kd, (2)где:
S - оплата труда врача амбулаторного приема и всего медицинского персонала отделения, приходящегося на эту должность (статьи 1 и 2 бюджетной классификации расходов);
A - годовой фонд оплаты труда врачебной должности;
B - годовой фонд оплаты труда заведующего отделением и старшей медицинской сестры;
C - годовой фонд оплаты труда одной должности среднего медицинского персонала;
D - годовой фонд оплаты труда одной должности младшего медицинского персонала;
Kb, Kc, Kd - соотношение численности соответствующих должностей к должности врача амбулаторного приема.
Соотношения Kc и Kd определяются по штатным нормативам, а Kb устанавливается, как правило, по штатному расписанию учреждения. Это связано с порядком введения должностей заведующих отделениями и старшей медицинской сестры, утвержденным органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.
Соотношения Kc и Kd могут быть изменены с учетом реально складывающегося перераспределения функциональных обязанностей между врачами амбулаторного приема и средним медицинским персоналом в сторону расширения функций среднего медицинского персонала. В этом случае вносимые изменения утверждаются комиссией по согласованию тарифов.
Пример расчета N 2:
В терапевтическом отделении, имеющем 10 врачей - терапевтов участковых, годовой фонд оплаты труда составляет (цифровые выражения показателей здесь и далее носят условный характер):
заведующего отделением - 3600 тыс. руб.;
врача - терапевта участкового - 2760 тыс. руб.;
старшей медицинской сестры - 2400 тыс. руб.;
медицинской сестры - 2160 тыс. руб.;
санитарки - 1800 тыс. руб.
S = 2760 + (3600 + 2400) x 0,1 + 2160 x 1,5 + 1800 x 0,333 = = 7199,4 (тыс. руб.)Расчет оплаты труда медицинского персонала отделения на случай поликлинического обслуживания осуществляется по формуле:
S V = ───── x T, (3) Ф x nгде:
V - оплата труда на случай поликлинического обслуживания;
S - оплата труда врача амбулаторного приема и всего медицинского персонала отделения, приходящегося на эту должность (расчет проводится по формуле 2);
T - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания (расчет проводится по формуле 1);
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (определяется по таблице 1).
Пример расчета N 3:
Расчет оплаты труда медицинского персонала отделения на случай поликлинического обслуживания проводится по результатам предыдущих примеров:
7199,4 V = ────────────────────────────────────────────── x 84 = [115560 - (24 x 6,5 - 4 x 0,5) x 60] x 0,923 └────────────────────────┘ / = 6,163 (тыс. руб.) отпускной период в минутахОплата труда общеполиклинического персонала учитывается вместе с оплатой труда административно-управленческого и хозяйственно - обслуживающего персонала в прочих расходах.
2.2. Расчет материальных и прочих затрат на случай поликлинического обслуживания
Материальные и прочие затраты относятся на 1 минуту рабочего времени врача, а затем умножаются на число минут, затрачиваемых на случай поликлинического обслуживания.
2.2.1. Расчет расходов на медикаменты и перевязочные средства
Расходы на медикаменты и перевязочные средства включают все виды затрат, учитываемых по коду 110302 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации.
Величина расходов на медикаменты, входящих в тариф на случай поликлинического обслуживания, может определяться по фактически произведенным затратам или по расчетным стоимостным нормам.
Расчет расходов на медикаменты и перевязочные средства по фактически произведенным затратам осуществляется по каждому подразделению (врачам - специалистам) на основании документальных заявок в аптеку на выдачу медикаментов. При этом следует учитывать специфику бухгалтерского учета расходов на медикаменты.
Определение расходов на медикаменты и перевязочные средства по расчетным стоимостным нормам может осуществляться как на основе "Расчетных норм расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств в стационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) на одного больного в день" (приложение N 36 к Постановлению ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 20.06.88 N 764) путем их индексации, так и на основе разработанных территориальных норм, учитывающих изменившуюся структуру потребляемых амбулаторно-поликлиническим учреждением медикаментов.
Для индексации действовавших ранее норм следует рассчитать сводный индекс цен на медикаменты, отражающий средний уровень их удорожания. Учитывая многообразие медикаментов, наличие для многих из них заменителей, имеющих другие цены, целесообразно определять средневзвешенные индексы, только для основных видов наиболее часто употребляемых медикаментов. При этом рекомендуется 1988 год взять за базовый период, а уровень цен на основные группы медикаментов на момент расчета тарифов - за отчетный.
Для разработки новых территориальных норм расхода медикаментов необходимо провести детальный учет потребляемых медикаментов по количеству и структуре за довольно длительный базовый период (год). При этом в условиях инфляции лучше разрабатывать усредненные натуральные нормы расхода, которые проще индексировать в связи с постоянным удорожанием медикаментов и перевязочных средств.
Стоимость медикаментов на один случай поликлинического обслуживания определяется по формуле:
M m = ─────────── x T, (4) Д x Ф x nгде:
m - стоимость медикаментов на случай поликлинического обслуживания;
M - стоимость медикаментов по подразделению (врачебной специальности);
Д - число должностей врачей амбулаторного приема данной специальности;
T - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания (расчет проводится по формуле 1);
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (определяется по таблице 1).
Пример расчета N 4:
По терапевтическому отделению, имеющему 10 врачей - терапевтов участковых, расходы на медикаменты составили 14100 тыс. руб.
T = 84 (мин.); Ф = 115560 - 9240 = 106320 (мин.); m = 14100 : (10 x 106320 x 0,923) x 84 = 1,207 (тыс. руб.)2.2.2. Расчет расходов на мягкий инвентарь
Расходы на мягкий инвентарь включают все виды затрат, учитываемых по коду 110303 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации.
Величина расходов на мягкий инвентарь, входящих в тариф на случай поликлинического обслуживания, может определяться по фактически произведенным затратам, по нормам приобретения мягкого инвентаря, по нормам оснащения мягким инвентарем.
При расчете расходов на мягкий инвентарь по фактически произведенным затратам используются данные бухгалтерского учета по каждому из подразделений (книга учета материалов ф. N М-17 и другие).
При расчете расходов на мягкий инвентарь по стоимостным нормам на приобретение мягкого инвентаря можно воспользоваться и существовавшими ранее нормами, если произвести их индексацию. Для этого необходимо определить сводный индекс цен на мягкий инвентарь, отражающий средний уровень удорожания основных видов мягкого инвентаря. Последними действующими нормами были "Расчетные нормы расходов на приобретение мягкого инвентаря в больничных и амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), диспансерах, родильных домах и бюджетных санаториях" (приложение N 44 к Постановлению ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 20.06.88 N 764).
При расчете расходов на мягкий инвентарь по нормам оснащения бельем учреждений здравоохранения используются нормы оснащения медицинских учреждений мягким инвентарем в соответствии с Приказом МЗ СССР от 15.09.88 N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико - санитарных частей, поликлиник, амбулаторий", данные о сроках службы, стоимости каждого из вида изделий.
При определении расходов на мягкий инвентарь на случай поликлинического обслуживания по фактически произведенным затратам или по нормам приобретения мягкого инвентаря расчет производится по формуле:
И и = ─────────── x T, (5) Д x Ф x nгде:
и - расходы на мягкий инвентарь на случай поликлинического обслуживания;
И - расходы на мягкий инвентарь по подразделению (врачебной специальности);
Д - число должностей врачей амбулаторного приема данной специальности;
T - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания (расчет проводится по формуле 1);
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (определяется по таблице 1).
Пример расчета N 5:
В терапевтическом отделении (10 врачей - терапевтов участковых) расходы на мягкий инвентарь составили 1500 тыс. руб. Используя данные предыдущих примеров, получим:
и = 1500 : (10 x 106320 x 0,923) x 84 = 0,128 (тыс. руб.)2.2.3. Расчет прочих затрат
К прочим затратам относятся расходы на формирование фонда оплаты труда административно-управленческого, хозяйственно - обслуживающего и общеполиклинического медицинского персонала, расходы на мягкий инвентарь для указанных групп персонала, а также расходы, учитываемые по кодам 110301, 110305, 110400, 110500, 110600, 110700, 111000 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации.
Затраты на формирование фонда оплаты труда административно - управленческого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического медицинского персонала, расходы на мягкий инвентарь для указанных групп персонала распределяются между подразделениями (врачебными специальностями) пропорционально фонду оплаты труда медицинского персонала данных подразделений.
Размер относимых на случай поликлинического обслуживания затрат рассчитывается по формуле:
(ФЗП ахп + И ахп) S x T p = ─────────────────── x ─────── , (6) (ФЗП пол - ФЗП ахп) Ф x nгде:
p - расходы на оплату труда административно-управленческого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического медицинского персонала, расходы на мягкий инвентарь для указанных групп персонала, приходящиеся на случай поликлинического обслуживания;
ФЗП ахп и И ахп - расходы на оплату труда административно-управленческого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического медицинского персонала и расходы на мягкий инвентарь для указанных групп персонала соответственно;
ФЗП пол - расходы на оплату труда поликлинического персонала в целом;
T - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания (расчет проводится по формуле 1);
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (определяется по таблице 1).
S - оплата труда врача амбулаторного приема данной специальности и всего медицинского персонала отделения, приходящегося на эту должность.
Пример расчета N 6:
Для расчета используем следующие исходные данные:
┌─────────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┐ │ Наименование показателя │ Условное │ Величина │ │ │ обозначение │ показателя │ ├─────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤ │Расходы на оплату труда админис- │ │ │ │тративно-управленческого, хозяй- │ │ │ │ственно-обслуживающего и обще- │ ФЗП ахп │94000 тыс. руб.│ │поликлинического медицинского │ │ │ │персонала │ │ │ ├─────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤ │Расходы на мягкий инвентарь для │ │ │ │административно-управленческого, │ │ │ │хозяйственно-обслуживающего и │ И ахп │2200 тыс. руб. │ │общеполиклинического медицин- │ │ │ │ского персонала │ │ │ ├─────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤ │Расходы на оплату труда поли- │ ФЗП пол │ 500000 тыс. │ │клинического персонала в целом; │ │ руб. │ ├─────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤ │Затраты времени на один случай │ T │ 84 мин. │ │поликлинического обслуживания │ │ │ ├─────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤ │Годовой бюджет рабочего времени │ Ф │ 106320 мин. │ │должности │ │ │ ├─────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤ │Коэффициент использования рабо- │ n │ 0,923 │ │чего времени должности │ │ │ ├─────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤ │Оплата труда врача амбулаторного │ │ │ │приема данной специальности и │ │ 7199,4 тыс. │ │всего медицинского персонала │ S │ руб. │ │отделения, приходящегося на эту │ │ │ │должность │ │ │ └─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┘ (94000 + 2200) 7199,4 x 84 p = ──────────────── x ─────────────── = 1,460 (тыс. руб.) (500000 - 94000) 106320 x 0,923Затраты, учитываемые по кодам 110301, 110305, 110400, 110500, 110600, 110700, 111000 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации, можно условно разделить на две группы:
1. Затраты, прямо относимые на конкретные отделения (мыло, стиральный порошок и т.д.) (К). Для расчета используются данные бухгалтерского учета по Мемориальному ордеру N 13 и Книги учета движения материалов по отделениям.
2. Затраты, первоначально относимые на учреждение в целом (отопление, водоснабжение и т.д.) (У). Распределение этой группы хозяйственных и прочих расходов по подразделениям можно производить пропорционально численности врачей в подразделениях, их фонду заработной платы, занимаемой подразделениями площади, выполненным объемам деятельности и т.д.
Рассмотрим вариант распределения прочих затрат пропорционально численности врачей в подразделениях.
K к = ───────── x T, (7) Д x Ф x n Д T y = У x ───── x ─────────, (8) Д вр Д x Ф x n Z = к + y, (9)где:
Z - канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы на случай поликлинического обслуживания;
K - канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы, прямо относимые на данное подразделение;
У - канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы, первоначально относимые на учреждение в целом;
Д - число должностей врачей амбулаторного приема данной специальности;
Д вр - численность врачей амбулаторного приема в целом по учреждению;
T - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания (расчет проводится по формуле 1);
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (определяется по таблице 1).
Пример расчета N 7:
Канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы, прямо относимые на терапевтическое отделение (К) составляют 150 тыс. руб. Определяем расходы на случай поликлинического обслуживания:
к = 150 : (10 x 106320 x 0,923) x 84 = 0,013 (тыс. руб.)Канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы по учреждению, имеющему 40 должностей врачей амбулаторного приема, составляют 1250 тыс. руб. В расчете на случай поликлинического обслуживания в терапевтическом отделении:
10 84 y = 1250 x ──── x ─────────────────── = 0,107 (тыс. руб.) 40 10 x 106320 x 0,923Канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы на случай поликлинического обслуживания (Z) составят:
Z = 0,013 + 0,107 = 0,12 (тыс. руб.)2.3. Учет расходов вспомогательной лечебно-диагностической службы
Особого рассмотрения требует вопрос об учете расходов на параклиническую службу в тарифе на случай поликлинического обслуживания. Совершенно очевидно, что степень использования вспомогательной лечебно-диагностической службы неодинакова у врачей разных специальностей. Однако отсутствие статистического учета по распределению числа исследований, процедур по врачам амбулаторного приема или нормативного распределения персонала вспомогательной службы по врачам разных специальностей не позволяет учесть этот фактор.
В связи с этим все расходы учреждения на вспомогательную лечебно-диагностическую службу делятся на общее число должностей врачей амбулаторного приема и учитываются в стоимости случая поликлинического обслуживания пропорционально затратам времени на этот вид деятельности:
П п = ──────────────── x T, (10) sum Дi x Фi x ni iгде:
п - расходы вспомогательной лечебно-диагностической службы на случай поликлинического обслуживания;
П - расходы вспомогательной лечебно-диагностической службы;
Дi - число должностей врачей амбулаторного приема i-ой специальности;
T - затраты времени на один случай поликлинического обслуживания (расчет проводится по формуле 1);
Фi - годовой бюджет рабочего времени должности i-ой специальности;
ni - коэффициент использования рабочего времени должности i-ой специальности (определяется по таблице 1).
К распределяемым расходам вспомогательной лечебно - диагностической службы (П) следует относить затраты, учитываемые по кодам 110100, 110200, 110302, 110303 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации. Остальные виды расходов для упрощения расчетов следует отнести к материальным и прочим затратам, распределяемым по изложенному в пункте 2 алгоритму.
Пример расчета N 8:
Расходы на вспомогательную службу, учитываемые по кодам 110100, 110200, 110302, 110303 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации, по учреждению, имеющему 40 должностей врачей с годовым бюджетом каждой должности 106320 минут и коэффициентом использования рабочего времени 0,923, по отчетным данным составляют 150000 тыс. руб.
150000 п = ───────────────────── x 84 = 3,210 (тыс. руб.) 40 x 106320 x 0,923В то же время можно рекомендовать в учреждениях здравоохранения с целью распределения расходов на вспомогательную службу по кабинетам врачебного приема провести изучение этого вопроса по предлагаемой схеме.
С этой целью по каждому из видов вспомогательной лечебно - диагностической службы заполняется таблица 2 путем выкопировки необходимой информации из учетной документации. В случае отсутствия подобных данных необходимо провести текущий учет за определенный период (месяц, квартал, год). Наименование исследований должно соответствовать нормативным документам.
Затем осуществляется определение затрат рабочего времени по каждому отделению в расчете на одну должность (таблица 3). Остальные расходы по вспомогательной службе распределяются с некоторой долей условности пропорционально трудозатратам.
Таблица 2
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ СЛУЖБЫ
ПО КАБИНЕТАМ ВРАЧЕБНОГО ПРИЕМА
┌─────────────┬─────────────┬────────────────────────────────────┐ │Наименование │ Количество │ в том числе по кабинетам приема │ │исследований │исследований ├───────────┬────────────┬───────────┤ │ (по подраз- │за год; всего│терапевти- │хирургичес- │ и т.д. │ │ делениям) │ │ ческий │ кий │ │ ├─────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├─────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┴───────────┘Таблица 3
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ТРУДОЗАТРАТ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ СЛУЖБЫ
┌────────────┬────────────┬────────────────────────┬─────────────┐ │Наименование│ Число │Затраты рабочего времени│В расчете на │ │исследований│исследований├────────────┬───────────┤ одну │ │ │ │на одно ис- │ всего │ должность │ │ │ │ следование │ │ │ ├────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼─────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ N │ t │ N x t │ N x t : Д │ └────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴─────────────┘(Д - число должностей врачей амбулаторного приема)
Если в медицинском учреждении имеется необходимая информация, то отнесение расходов вспомогательной лечебно-диагностической службы на случай поликлинического обслуживания можно также осуществлять в соответствии с количеством и структурой исследований, вошедших в объем оказанной по данному случаю медицинской помощи.
3. Расчет тарифа на случай поликлинического обслуживания
Тариф на случай поликлинического обслуживания рассчитывается как сумма расходов по исчисленным ранее видам затрат:
W = v + m + и + p + z + п, (11)где:
W - тариф на случай поликлинического обслуживания;
v - оплата труда медицинского персонала отделения на случай поликлинического обслуживания;
m - стоимость медикаментов на случай поликлинического обслуживания;
и - расходы на мягкий инвентарь на случай поликлинического обслуживания;
p - расходы на оплату труда административно-управленческого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического медицинского персонала, расходы на мягкий инвентарь для указанных групп персонала, приходящиеся на случай поликлинического обслуживания;
z - канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы, приходящиеся на случай поликлинического обслуживания;
п - расходы вспомогательной лечебно-диагностической службы на случай поликлинического обслуживания.
Пример расчета N 9:
Подставив данные примеров N N 1 - 8, получаем:
W = 6,163 + 1,207 + 0,128 + 1,460 + 0,120 + 3,210 = = 12,288 (тыс. руб.)Если в амбулаторно-поликлинических учреждениях на конкретной территории ведется статистическая отчетно-учетная документация по посещениям, а не по случаям поликлинического обслуживания, то можно использовать данную методику и для расчета тарифа на посещение. Однако оплата амбулаторно-поликлинической помощи по числу посещений приводит, как правило, к значительному увеличению их количества, поэтому определение тарифов и оплата медицинской помощи в расчете на посещение может быть рекомендовано только в качестве временной меры до перехода на ведение документации по "случаям поликлинического обслуживания".
Таким образом, расчет тарифа по предложенной методике обеспечит учет и последующее воспроизводство всех необходимых затрат на выработанные объемы медицинской помощи, позволит получить сопоставимые показатели по различным территориям и будет стимулировать переход учреждений здравоохранения на статистическую документацию по "случаям поликлинического обслуживания".