Приказ ФФОМС от 14.08.2008 N 175

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 14 августа 2008 г. N 175

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО

НАБЛЮДЕНИЯ N ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ

С целью совершенствования информационно-аналитической базы по организации защиты прав граждан и контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования приказываю:

1. Утвердить форму ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" (Приложение N 1) и Инструкцию по заполнению формы (Приложение N 2) ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования".

2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственного статистического наблюдения N ПГ, начиная с отчета за 3 квартал 2008 года.

3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (С.Г. Кравчук) совместно с Управлением информационно-аналитических технологий (А.А. Попова) обеспечить прием и обработку формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ. Сбор, анализ и хранение информации по форме N ПГ возложить на Отдел организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Е.Н. Чистова).

4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом форму ведомственного статистического наблюдения N ПГ инструкцию по ее заполнению и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей статистической информации в установленные сроки.

5. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от 02.06.2006 N 64 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению".

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора Е.Н. Сучкову.

И.о. Директора

Д.В.РЕЙХАРТ

Приложение N 1

к Приказу Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

от 14 августа 2008 г. N 175

Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования за январь - __________________________ 200_ (нарастающим итогом) Наименование организации __________________________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________________ ┌────────────────────────┬────────────────────────┐ ┌─────────────┐ │ Представляют │ Сроки представления │ │ Форма N ПГ │ ├────────────────────────┼────────────────────────┤ └─────────────┘ │СМО и филиалы ТФОМС │В сроки, установленные │ Утверждена │- исполнительной │исполнительной │ Приказом ФОМС │дирекции ТФОМС │дирекцией ТФОМС │ От _____ N ___ ├────────────────────────┼────────────────────────┤ ┌─────────────┐ │Исполнительная дирекция │Не позднее 45 дней после│ │ Квартальная │ │ТФОМС │отчетного периода, за │ │ │ │- Федеральному фонду ОМС│год - 15 марта после │ │ │ │ │отчетного года │ │ │ └────────────────────────┴────────────────────────┘ └─────────────┘

Таблица 1.1

ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН

┌─────────────────────┬─────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ Виды обращений │ N │ Количество поступивших обращений │ │ │стр. │ за отчетный период │ │ │ ├───────────────────┬───────────────────┬─────┤ │ │ │ ТФОМС │ СМО │Итого│ │ │ ├──────┬──────┬─────┼──────┬──────┬─────┤ │ │ │ │Устных│Пись- │Всего│Устных│Пись- │Всего│ │ │ │ │ │менных│ │ │менных│ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Всего обращений: │1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │В т.ч. по телефону │1.1 │ │Х │ │ │Х │ │ │ │"горячей линии" │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Жалобы │2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Заявлений, всего: │3 │ │ │ │ │ │ │ │ │в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │о выделении средств │3.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │для оплаты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской помощи в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │рамках утвержденной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │территориальной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │программой государст-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │венных гарантий │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │в т.ч. утвержденной │3.1.1│ │ │ │ │ │ │ │ │территориальной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │программой ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │о выдаче и обмене │3.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинского полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │другие │3.3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Обращения за │4 │ │ │ │ │ │ │ │ │консультацией │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(разъяснением) │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Об обеспечении │4.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │полисами ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Выбор ЛПУ в системе │4.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Выбор врача │4.3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Выбор СМО │4.4 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Организация работы │4.5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ЛПУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Санитарно-гигиени- │4.6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ческое состояния ЛПУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Этика и деонтология │4.7 │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинских │ │ │ │ │ │ │ │ │ │работников │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │КМП │4.8 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Лекарственное обеспе-│4.9 │ │ │ │ │ │ │ │ │чение при оказании │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Отказ в медицинской │4.10 │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи по программе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Взимание денежных │4.11 │ │ │ │ │ │ │ │ │средств │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┤ │Предложения │5 │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────┴─────┘

Таблица 1.2

ЖАЛОБЫ И ИХ ПРИЧИНЫ

┌─────────────────────────┬────┬───────────────────────────────────────────────┐ │ Причины жалоб │ N │ Количество жалоб за отчетный период, в т.ч.: │ │ │стр.├───────────────┬───────────────┬───────────────┤ │ │ │ Письменных │ Устных │ Из них │ │ │ │ │ │ обоснованных │ │ │ ├─────┬───┬─────┼─────┬───┬─────┼─────┬───┬─────┤ │ │ │ТФОМС│СМО│Всего│ТФОМС│СМО│Всего│ТФОМС│СМО│Всего│ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │ 11 │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │Поступило жалоб │1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │Причин, указанных в │2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │жалобах, всего, в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │обеспечение полисами ОМС │3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │выбор ЛПУ в системе ОМС -│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего, из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │на территории страхования│4.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │вне территории │4.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │выбор врача │5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │выбор СМО │6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │организация работы ЛПУ │7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │санитарно-гигиеническое │8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │состояние ЛПУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │этика и деонтология меди-│9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │цинских работников │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │КМП │10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │Лекарственное обеспечение│11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │при оказании медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи, всего, в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │Стационарной медицинской │11.1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │Стационарозамещающей │11.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │Амбулаторно-поликлини- │11.3│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ческой медицинской помощи│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │отказ в медицинской │12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи по программе ОМС, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего, из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │на территории страхования│12.1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │вне территории │12.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │взимание денежных средств│13 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │за мед. помощь по про- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │грамме ОМС, всего, из │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │на территории страхования│13.1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │вне территории │13.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼───┼─────┤ │Прочие причины │14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴────┴─────┴───┴─────┴─────┴───┴─────┴─────┴───┴─────┘

Таблица 2.1

ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН

┌─────┬────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ N │ Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке │ │ │стр.├───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬──────────┤ │ │ │ Количество │ Из них │Из них с материальным│ Сумма │ │ │ │случаев, всего │удовлетворено│ возмещением │возмещения│ │ │ │ │ │ │(в рублях)│ ├─────┼────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├─────┼────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼──────────┤ │ТФОМС│1 │ │ │ │ │ ├─────┼────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼──────────┤ │СМО │2 │ │ │ │ │ ├─────┼────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼──────────┤ │Итого│3 │ │ │ │ │ └─────┴────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴──────────┘

Таблица 2.2

СУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН

┌────────────┬────┬────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐ │ Лица, │ N │ Спорные случаи, рассматриваемые │ Сумма возмещения по │ │обратившиеся│стр.│ в судебном порядке │удовлетворенным искам│ │ за защитой │ │ │ (в рублях) │ │прав граждан│ ├────────────┬──────┬────────────────────────────┼────┬────────────────┤ │ │ │ Дел в │Подано│ Количество │Все-│ в т.ч. │ │ │ │производстве│исков │ рассмотренных исков │го │ │ │ │ │ на начало │за ├────┬───────────────────────┤ ├────────┬───────┤ │ │ │ отчетного │отчет-│Все-│ в т.ч. │ │С мате- │С мо- │ │ │ │ периода │ный │го ├─────┬────────┬────────┤ │риальным│ральным│ │ │ │ │период│ │Отка-│Удовлет-│Прекра- │ │возмеще-│вредом │ │ │ │ │ │ │зано │ворено │щено дел│ │нием │ │ ├────────────┼────┼────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ ├────────────┼────┼────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────┼────────┼───────┤ │Пациент │1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────┼────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────┼────────┼───────┤ │ТФОМС │2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────┼────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────┼────────┼───────┤ │СМО │3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────┼────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────┼────────┼───────┤ │Страхователь│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────┼────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────┼────────┼───────┤ │Другие │5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────┼────────────┼──────┼────┼─────┼────────┼────────┼────┼────────┼───────┤ │Итого │6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────┴────┴────────────┴──────┴────┴─────┴────────┴────────┴────┴────────┴───────┘

Таблица 2.3

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЙ, ПРИЗНАННЫХ ОБОСНОВАННЫМИ,

И ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС И СМО ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН

┌──────────────────────┬────┬─────────────┬───────────────────────────────┐ │ Причины обращений, │ N │ Спорные │ Спорные случаи, рассмотренные │ │ признанных │стр.│ случаи, │ и удовлетворенные в судебном │ │ обоснованными │ │ разрешены и │ порядке по инициативе │ │ │ │удовлетворены│ │ │ │ │в досудебном │ │ │ │ │ порядке │ │ │ │ ├───────┬─────┼─────┬───┬──────┬───────┬──────┤ │ │ │ ТФОМС │ СМО │ТФОМС│СМО│Па- │Страхо-│Других│ │ │ │ │ │ │ │циента│вателя │истцов│ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │Обоснованных обращений│1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │Причин, всего, в т.ч.:│2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │обеспечение полисами │3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │выбор ЛПУ в системе │4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ОМС - всего, из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │на территории │4.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │вне территории │4.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │выбор врача │5 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │выбор СМО │6 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │организация работы ЛПУ│7 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │санитарно-гигиени- │8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ческое состояние ЛПУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │этика и деонтология │9 │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинских работников│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │КМП │10 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │Лекарственное │11 │ │ │ │ │ │ │ │ │обеспечение при │ │ │ │ │ │ │ │ │ │оказании медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи, всего, в т.ч.:│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │в стационаре │11.1│ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │в стационарозамещающем│11.2│ │ │ │ │ │ │ │ │учреждении │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │в амбулаторно-поликли-│11.3│ │ │ │ │ │ │ │ │ническом учреждении │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │отказ в медицинской │12 │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи по программе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ОМС, всего, из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │на территории │12.1│ │ │ │ │ │ │ │ │страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │вне территории │12.2│ │ │ │ │ │ │ │ │страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │взимание денежных │13 │ │ │ │ │ │ │ │ │средств за мед. помощь│ │ │ │ │ │ │ │ │ │по программе ОМС, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего, из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │на территории │13.1│ │ │ │ │ │ │ │ │страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │вне территории │13.2│ │ │ │ │ │ │ │ │страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┼───┼──────┼───────┼──────┤ │Прочие причины │14 │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────┴────┴───────┴─────┴─────┴───┴──────┴───────┴──────┘

Таблица 3.1

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

┌─────────────────┬────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬──┐ │ │ N │ ТФОМС │ СМО │И │ │ │стр.├────────────┬───────┬───────────┬────┼────────────┬───────┬───────────┬────┤т │ │ │ │Амбулаторно-│Стацио-│Стационаро-│Все-│Амбулаторно-│Стацио-│Стационаро-│Все-│о │ │ │ │поликлини- │нарной │замещающей │го │поликлини- │нарной │замещающей │го │г │ │ │ │ческой │меди- │медицинской│ │ческой │меди- │медицинской│ │о │ │ │ │медицинской │цинской│помощи │ │медицинской │цинской│помощи │ │ │ │ │ │помощи │помощи │ │ │помощи │помощи │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │11│ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Количество │1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │предъявленных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │к оплате счетов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │за оказанную │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинскую │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощь по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │программе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Выявлено │2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │нарушений, всего,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │правильность │2.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │оформления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │реестров счетов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │принадлежность │2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │застрахованных к │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │СМО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │определение кода │2.3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │услуги или шифра │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │МКБ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │включение в │2.4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │реестр счетов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │видов медицинской│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │деятельности, не │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │входящих в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │территориальную │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │программу ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │включение в │2.5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │реестр счетов не-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лицензированных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │видов медицинской│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │деятельности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │применение │2.6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │тарифа, не │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │соответствующего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │утвержденному │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │необоснованное │2.7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │отнесение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │услуги к более │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дорогостоящей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │повторное │2.8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │включение в счет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │одной и той же │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │услуги │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │другие нарушения │2.9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴────┴────────────┴───────┴───────────┴────┴────────────┴───────┴───────────┴────┴──┘

Таблица 3.2

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Таблица 3.3

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ (ШТАТНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ)

┌─────────────────┬────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬──┐ │ │ N │ Эксперты качества медицинской │ Эксперты качества медицинской │И │ │ │стр.│ помощи ТФОМС │ помощи СМО │т │ │ │ ├────────────┬───────┬───────────┬────┼────────────┬───────┬───────────┬────┤о │ │ │ │Амбулаторно-│Стацио-│Стационаро-│Все-│Амбулаторно-│Стацио-│Стационаро-│Все-│г │ │ │ │поликлини- │нарная │замещающая │го │поликлини- │нарная │замещающая │го │о │ │ │ │ческая │меди- │медицинская│ │ческая │меди- │медицинская│ │ │ │ │ │медицинская │цинская│помощь │ │медицинская │цинская│помощь │ │ │ │ │ │помощь │помощь │ │ │помощь │помощь │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │11│ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Проведено ЭКМП │1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Количество │2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │экспертных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │случаев │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Плановых, из них │3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │тематических │3.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │очных │3.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Целевых, в т.ч.: │4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │очных │4.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │по обращениям │4.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │застрахованных и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │их представителей│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │или страхователя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │повторных │4.3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(метаэкспертиз) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Выявлено случаев │5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │нарушений условий│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │договора и не- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │надлежащего КМП, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего, в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │оказание меди- │5.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │цинской помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ненадлежащего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │качества │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │необоснованная │5.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │госпитализация │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │необоснованное │5.3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ограничение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │доступности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │повторное обосно-│5.4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ванное обращение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пациента │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │нарушение │5.5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │преемственности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │между различными │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │этапами оказания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │непрофильная │5.6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │госпитализация │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │взимание платы с │5.7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │застрахованного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │за предоставлен- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ную медицинскую │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощь, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │предусмотренную │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │территориальной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │программой ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │нарушение условий│5.8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пребывания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пациента в ЛПУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │другое │6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴────┴────────────┴───────┴───────────┴────┴────────────┴───────┴───────────┴────┴──┘

Таблица 3.4

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(ВНЕШТАТНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ)

┌─────────────────┬────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬──┐ │ │ N │ Эксперты качества медицинской │ Эксперты качества медицинской │И │ │ │стр.│ помощи ТФОМС │ помощи СМО │т │ │ │ ├────────────┬───────┬───────────┬────┼────────────┬───────┬───────────┬────┤о │ │ │ │Амбулаторно-│Стацио-│Стационаро-│Все-│Амбулаторно-│Стацио-│Стационаро-│Все-│г │ │ │ │поликлини- │нарная │замещающая │го │поликлини- │нарная │замещающая │го │о │ │ │ │ческая │меди- │медицинская│ │ческая │меди- │медицинская│ │ │ │ │ │медицинская │цинская│помощь │ │медицинская │цинская│помощь │ │ │ │ │ │помощь │помощь │ │ │помощь │помощь │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │11│ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Проведено ЭКМП │1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Количество │2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │экспертных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │случаев │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Плановых, из них:│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │тематических │3.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │очных │3.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Целевых, в т.ч.: │4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │очных │4.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │По обращениям │4.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │застрахованных и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │их представителей│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │или страхователя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │повторных │4.3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(метаэкспертиз) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Выявлено случаев │5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │нарушений условий│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │договора и не- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │надлежащего КМП, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего, в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │оказание меди- │5.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │цинской помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ненадлежащего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │качества │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │необоснованная │5.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │госпитализация │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │необоснованное │5.3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ограничение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │доступности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │повторное обосно-│5.4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ванное обращение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пациента │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │нарушение │5.5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │преемственности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │между различными │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │этапами оказания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │непрофильная │5.6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │госпитализация │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │взимание платы с │5.7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │застрахованного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │за предоставлен- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ную медицинскую │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощь, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │предусмотренную │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │территориальной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │программой ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │нарушение условий│5.8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пребывания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пациента в ЛПУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │другое │6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴────┴────────────┴───────┴───────────┴────┴────────────┴───────┴───────────┴────┴──┘

Таблица 4.1

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

┌─────────────────┬────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬──┐ │ │ N │ ТФОМС │ СМО │И │ │ │стр.├────────────┬───────┬───────────┬────┼────────────┬───────┬───────────┬────┤т │ │ │ │Амбулаторно-│Стацио-│Стационаро-│Все-│Амбулаторно-│Стацио-│Стационаро-│Все-│о │ │ │ │поликлини- │нарной │замещающей │го │поликлини- │нарной │замещающей │го │г │ │ │ │ческой │меди- │медицинской│ │ческой │меди- │медицинской│ │о │ │ │ │медицинской │цинской│помощи │ │медицинской │цинской│помощи │ │ │ │ │ │помощи │помощи │ │ │помощи │помощи │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │11│ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Количество │1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │предъявленных к │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │оплате счетов за │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │оказанную меди- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │цинскую помощь по│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │программе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Выявлено наруше- │2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ний, всего, в том│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │правильность │2.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │оформления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │реестров счетов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │принадлежность │2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │застрахованных к │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │СМО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │определение кода │2.3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │услуги или шифра │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │МКБ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │включение в │2.4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │реестр счетов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │услуг, не │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │входящих в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │территориальную │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │программу ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │включение в │2.5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │реестр счетов не-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лицензированных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │видов медицинской│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │деятельности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │применение тари- │2.6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │фа, не соответст-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │вующего категории│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │учреждения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │необоснованное │2.7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │отнесение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │услуги к более │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дорогостоящей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │повторное включе-│2.8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ние в счет одной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │и той же медицин-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ской услуги │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │другие нарушения │2.9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴────┴────────────┴───────┴───────────┴────┴────────────┴───────┴───────────┴────┴──┘

Таблица 4.2

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

Таблица 4.3

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

┌─────────────────┬────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬──┐ │ │ N │ Эксперты качества медицинской │ Эксперты качества медицинской │И │ │ │стр.│ помощи ТФОМС │ помощи СМО │т │ │ │ ├────────────┬───────┬───────────┬────┼────────────┬───────┬───────────┬────┤о │ │ │ │Амбулаторно-│Стацио-│Стационаро-│Все-│Амбулаторно-│Стацио-│Стационаро-│Все-│г │ │ │ │поликлини- │нарная │замещающая │го │поликлини- │нарная │замещающая │го │о │ │ │ │ческая │меди- │медицинская│ │ческая │меди- │медицинская│ │ │ │ │ │медицинская │цинская│помощь │ │медицинская │цинская│помощь │ │ │ │ │ │помощь │помощь │ │ │помощь │помощь │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │11│ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Проведено ЭКМП │1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Количество │2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │экспертных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │случаев │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Плановых, из них:│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │тематических │3.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │очных │3.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Целевых, в т.ч.: │4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │очных │4.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │по обращениям │4.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │застрахованных и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │их представителей│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │или страхователя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │повторных │4.3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(метаэкспертиз) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Выявлено случаев │5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │нарушений условий│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │договора и не- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │надлежащего КМП, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего, в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │оказание меди- │5.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │цинской помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ненадлежащего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │качества │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │необоснованная │5.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │госпитализация │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │необоснованное │5.3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ограничение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │доступности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │повторное обосно-│5.4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ванное обращение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пациента │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │нарушение │5.5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │преемственности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │между различными │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │этапами оказания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │непрофильная │5.6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │госпитализация │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │взимание платы с │5.7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │застрахованного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │за предоставлен- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ную медицинскую │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощь, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │предусмотренную │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │территориальной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │программой ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │нарушение условий│5.8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пребывания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пациента в ЛПУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │другое │6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴────┴────────────┴───────┴───────────┴────┴────────────┴───────┴───────────┴────┴──┘

Таблица 5

ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

┌─────────────────┬────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬──┐ │ │ N │ ТФОМС │ СМО │И │ │ │стр.├─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤т │ │ │ │ Эксперты-организаторы │ Эксперты-организаторы │о │ │ │ ├────────────┬───────┬───────────┬────┼────────────┬───────┬───────────┬────┤г │ │ │ │Амбулаторно-│Стацио-│Стационаро-│Все-│Амбулаторно-│Стацио-│Стационаро-│Все-│о │ │ │ │поликлини- │нарная │замещающая │го │поликлини- │нарная │замещающая │го │ │ │ │ │ческая │меди- │медицинская│ │ческая │меди- │медицинская│ │ │ │ │ │медицинская │цинская│помощь │ │медицинская │цинская│помощь │ │ │ │ │ │помощь │помощь │ │ │помощь │помощь │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │11│ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Остаток средств, │1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │удержанных с ме- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дицинских учреж- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дений по резуль- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │татам экспертизы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │качества медицин-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ской помощи, МЭК,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │МЭЭ на начало │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │отчетного периода│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Сумма средств, │2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │выставленная ЛПУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по счетам-факту- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │рам, за оказанные│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинские │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │услуги (руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Сумма средств по │3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │счетам, не приня-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │тых к оплате по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │результатам МЭК и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │МЭЭ (руб.), │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего, в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │ по результатам │3.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │МЭК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │ по результатам │3.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │МЭЭ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Удержано средств │4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по результатам │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ЭКМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Использовано │5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │удержанных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │средств всего, из│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │них направлено: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │На ликвидацию │6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │причин ненадлежа-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │щего КМП, в т.ч.:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │На проведение │6.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пропаганды │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │санитарных знаний│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │и гигиенического │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │воспитания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │населения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │На финансирование│6.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │профилактических │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │мероприятий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │На повышение │6.3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │квалификации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медработников │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │На внедрение │6.4 │Х │Х │Х │ │Х │Х │Х │ │ │ │современных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │технологий в ЛПУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │На приобретение │6.5 │Х │Х │Х │ │Х │Х │Х │ │ │ │запасных частей и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │расходных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │материалов для │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │техники │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │На оплату │7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинских услуг│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │На ведение дела, │8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │на оплату труда │8.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │внештатных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинских │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │экспертов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼────────────┼───────┼───────────┼────┼──┤ │Остаток средств, │9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │удержанных с ме- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дицинских учреж- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дений по резуль- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │татам экспертиз │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │качества меди- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │цинской помощи, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │МЭК, МЭЭ на конец│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │отчетного периода│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴────┴────────────┴───────┴───────────┴────┴────────────┴───────┴───────────┴────┴──┘

Таблица 6

КАДРЫ И ИХ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

┌────────────────────────────────┬────┬───────────┬───────────────────────┐ │ │ N │ Штатные │Внештатные медицинские │ │ │стр.│специалисты│ эксперты медицинской │ │ │ │ │ помощи, включенные в │ │ │ │ │территориальный регистр│ │ │ │ │ и участвующие в ЭКМП │ │ │ ├──────┬────┼───────────┬───────────┤ │ │ │ТФОМС │СМО │ ТФОМС │ СМО │ ├────────────────────────────────┼────┼──────┼────┼───────────┼───────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────────────────────────────┼────┼──────┼────┼───────────┼───────────┤ │Число специалистов, участвующих │1 │ │ │ │ │ │в деятельности по защите прав │ │ │ │ │ │ │застрахованных, всего, в том │ │ │ │ │ │ │числе: │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼────┼──────┼────┼───────────┼───────────┤ │- в организации и проведении │1.1 │ │ │ │ │ │ЭКМП, МЭК, МЭЭ из них: │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼────┼──────┼────┼───────────┼───────────┤ │прошли подготовку в системе │2 │ │ │ │ │ │ОМС за отчетный период │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼────┼──────┼────┼───────────┼───────────┤ │имеют квалификационную категорию│3 │ │ │ │ │ │- всего, в том числе: │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼────┼──────┼────┼───────────┼───────────┤ │- высшую │3.1 │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼────┼──────┼────┼───────────┼───────────┤ │- первую │3.2 │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼────┼──────┼────┼───────────┼───────────┤ │- вторую │3.3 │ │ │Х │ │ ├────────────────────────────────┼────┼──────┼────┼───────────┼───────────┤ │имеют ученую степень - всего │4 │ │ │ │ │ │в том числе: │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼────┼──────┼────┼───────────┼───────────┤ │- кандидат медицинских наук │4.1 │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼────┼──────┼────┼───────────┼───────────┤ │- доктор медицинских наук │4.2 │ │ │ │ │ └────────────────────────────────┴────┴──────┴────┴───────────┴───────────┘

Таблица 7

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА

┌─────────────┬────┬───────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ │Результаты │ N │ СМО │ ТФОМС │ ИТОГО │ │социологи- │стр.├──────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┼──────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┼──────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┤ │ческого │ │Коли- │Получивших │Удовле- │Не удовле- │Затруд- │Коли- │Получивших │Удовле- │Не удовле- │Затруд- │Коли- │Получивших │Удовле- │Не удовле- │Затруд- │ │опроса │ │чество│медицинскую│творены │творены │нились │чество│медицинскую│творены │творены │нились │чество│медицинскую│творены │творены │нились │ │ │ │(абс.)│ помощь на │качеством │качеством │ответить│(абс.)│ помощь на │качеством │качеством │ответить│(абс.)│ помощь на │качеством │качеством │ответить│ │ │ │ │территории │медицинской│медицинской│ │ │территории │медицинской│медицинской│ │ │территории │медицинской│медицинской│ │ │ │ │ │субъекта РФ│помощи │помощи │ │ │субъекта РФ│помощи │помощи │ │ │субъекта РФ│помощи │помощи │ │ ├─────────────┼────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ ├─────────────┼────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┤ │Количество │1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │опрошенных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │граждан по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │вопросам │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │КМП всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┤ │При получении│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │стационарной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┤ │При получении│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │стационаро- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │замещающей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┤ │При получении│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │амбулаторно- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │поликлини- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ческой помощи│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────┴────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┘

Таблица 8.1

ИНФОРМИРОВАНИЕ ГРАЖДАН О ПРАВАХ В СИСТЕМЕ ОМС (СМО)

┌──────────┬────┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ N │ Индивидуальное информирование │ Публичное информирование │ │ │стр.│ (тираж) │ │ │ │ ├─────┬─────┬────┬──────┬────────┼─────┬──────┬───────┬───────┬──────────┬──────────┬────────┤ │ │ │ВСЕГО│Памя-│Бро-│Листо-│Других │ВСЕГО│Статьи│Выступ-│Выступ-│Выступ- │ Стенды │Другое │ │ │ │ │ток │шюр │вок │информа-│ │в СМИ │ление │ление │ление в │ в ЛПУ │информи-│ │ │ │ │ │ │ │ционных │ │ │на │на ТВ │коллекти- │(оформлены│рование │ │ │ │ │ │ │ │материа-│ │ │радио │ │вах заст- │ или │ │ │ │ │ │ │ │ │лов │ │ │ │ │рахованных│обновлены)│ │ ├──────────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┼────────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────────┼──────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ ├──────────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┼────────┼─────┼──────┼───────┼───────┼──────────┼──────────┼────────┤ │Количество│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(абс.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────┴────┴─────┴─────┴────┴──────┴────────┴─────┴──────┴───────┴───────┴──────────┴──────────┴────────┘

Таблица 8.2

ИНФОРМИРОВАНИЕ ГРАЖДАН О ПРАВАХ В СИСТЕМЕ ОМС (ТФОМС)

Приложение N 2

к Приказу Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

от 14 августа 2008 г. N 175

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО

НАБЛЮДЕНИЯ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ

ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

(ФОРМА N ПГ)

Форма N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по каналам связи и на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, г. Байконура.

Данные в форме N ПГ приводятся нарастающим итогом (исключение таблица 6). К представляемой данной форме ведомственного статистического наблюдения прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в таблицах, объясняются причины повышения или снижения показателей в сравнении с аналогичным периодом предыдущего отчетного года. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие" и т.п., указывается их числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются.

В форме ПГ используются следующие сокращения:

КМП - качество медицинской помощи

МЭК - медико-экономический контроль

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи

МКБ - международный классификатор болезней

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОМС - обязательное медицинское страхование

ТФОМС - территориальный фонд ОМС

СМО - страховая медицинская организация

ЛС - лекарственные средства

Раздел 1. Обращения граждан

Таблица 1.1. Обращения граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации

В таблице 1.1 в строке 1 указывается общее количество обращений - изложенных в устной или в письменной форме предложений, заявлений или жалоб граждан или юридических лиц (предприятий, учреждений, организаций), адресованных в ТФОМС (филиалы) и в СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных ТФОМС (филиалами) и СМО (филиалами) в порядке, установленном ФОМС.

Строка 1.1 заполняется при наличии действующего выделенного номера "горячей линии".

Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3, 4, 5.

В строке 2 указывается количество обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.

В строке 3 указывается количество заявлений - обращений по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанных с их нарушением, в т.ч.:

в строке 3.1 - заявления о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; в т.ч. в рамках утвержденной программы ОМС (строка 3.1.1);

в строке 3.2 - заявления об обеспечении и обмене страхового медицинского полиса ОМС (дубликатом);

Строка 3 равна сумме строк 3.1 - 3.3.

В строке 4 указывается количество консультаций - зарегистрированных обращений за разъяснениями к специалистам управления организации защиты прав застрахованных граждан.

В консультации включены рекомендации (разъяснения) специалиста управления организации защиты прав застрахованных граждан, основанные на нормативно-правовых документах по ОМС. Регистрация консультаций может не содержать сведений об обратившемся, но производится в установленном порядке.

Значение строки 4 равно сумме строк 4.1 - 4.11.

В строке 5 указывается количество предложений - обращений, содержащих указания на недостатки в работе участников системы ОМС, не связанных с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем.

Таблица 1.2. Жалобы и их причины

В таблице 1.2 проводится анализ только обращений с жалобами и их причин.

В таблицу 1.2 включаются обращения по поводу восстановления нарушенных прав и интересов граждан, несогласия с решением, действием (бездействием) участников системы ОМС, затрагивающим права и интересы граждан, установленные законодательством по ОМС, в котором выражено недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих, работников организаций (учреждений), работающих в системе ОМС, либо содержится указание на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующих в системе ОМС.

В строке 1 указывается количество поступивших обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке в отчетном периоде.

В строке 2 указывается количество причин, содержащихся в поступивших обращениях с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.

В строке 3 указывается количество причин, связанных только с нарушениями прав граждан по обеспечению страховыми медицинскими полисами ОМС (несвоевременность выдачи, нарушение порядка оформления, отказ в выдаче, нарушение прав граждан страхователями по обеспечению застрахованных полисами ОМС, связанные с уплатой ЕСН, отсутствием регистрации в ТФОМС и т.п.). Не учитываются консультации по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами и обращения (заявления) граждан за получением страхового медицинского полиса ОМС в установленном территориальными правилами ОМС субъекта Российской Федерации порядке.

В строке 7 указывается количество причин, связанных с нарушением организации работы ЛПУ (нарушения размещения больных в стационарных круглосуточного пребывания, в дневных стационарах, отсутствие мест для пациентов для ожидания приема в АПУ, превышение предельного времени ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадение графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и т.п.).

В строке 11 указывается количество причин, связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи без затрат личных средств (строка 11 равна сумме строк 11.1 - 11.3).

В строке 13 указывается количество причин, связанных с взиманием денежных средств граждан за медицинскую помощь по программе ОМС, в т.ч. лекарственному обеспечению (не включаются обращения без затрат граждан).

В строке 14 указываются причины, не упомянутые в разделе.

В графе 9 и 10 указывается общее количество обоснованных жалоб (сумма письменных и устных обоснованных жалоб).

Раздел 2. Досудебная и судебная защита прав

и законных интересов граждан

Таблица 2.1. Досудебная защита прав граждан

Значение строки 3 графы 3 данной таблицы равно значению строки 1 графы 11 таблицы 1.2.

В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная гражданам за отчетный период.

Таблица 2.2. Судебная защита прав граждан

Заполняется ТФОМС (их филиалами), СМО, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.

В графах 9, 10, 11 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения материального ущерба и морального вреда гражданам по судебным искам на момент предоставления данной формы.

Значение графы 5 равно сумме значений граф 6, 7, 8.

Значение графы 9 равно сумме значений граф 10 и 11.

В графе 8 указывается количество прекращенных дел в связи со смертью истца, с принятием мирового соглашения и т.п.

Таблица 2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными и показатели деятельности ТФОМС и СМО.

В таблице указывается количество удовлетворенных в досудебном и судебном порядке исков (таблица 2.1 графа 4 и таблица 2.2 графа 7).

Раздел 3. Контроль объемов и качества медицинской помощи

Таблица 3.1. Результаты медико-экономического контроля

При заполнении таблицы 3.1 в МЭК включается исследование случаев оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС.

В строке 1 указывается количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС.

В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля реестров счетов сплошным методом.

Значение строки 2 равно сумме значений строк 2.1 - 2.8.

Значение графы 11 равно сумме граф 6 и 10.

Таблица 3.2. Результаты медико-экономической экспертизы

При заполнении таблицы 3.2 в МЭЭ включается исследование случаев оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе МЭК.

В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной медико-экономической экспертизы.

В строке 2 указывается количество медико-экономических экспертиз, проведенных по страховым случаям экспертами-организаторами, с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и оформленных актом.

Медико-экономическая экспертиза, проведенная по массиву случаев с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.

Значение строки 3 равно сумме значений строк 3.1 - 3.5.

Таблица 3.3. Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи штатными специалистами СМО и ТФОМС

При заполнении таблицы 3.3 в ЭКМП включается исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной экспертизы качества.

В строке 2 указывается количество экспертных случаев.

Экспертиза качества медицинской помощи, проведенная по массиву случаев или в отношении неопределенного круга лиц с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.

В строке 3 указывается количество плановых экспертиз качества, включающих экспертизу случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами в объеме, предусмотренном условиями договора.

В строке 3.1 указывается количество тематических экспертиз, включающих исследование случаев оказания медицинской помощи с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту и др.

В строках 3.2 и 4.1 указывается количество очных экспертиз качества, включающих исследование случаев оказания медицинской помощи в период получения застрахованным вышеуказанной помощи.

В строке 4 указывается количество целевых экспертиз, включающих экспертизу случая (случаев) оказания медицинской помощи, проводимую по определенному поводу.

В строке 5.1 указываются случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, при которых ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств повлекло ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо риск возникновения нового заболевания.

В строке 5.2 указываются случаи необоснованной госпитализации пациента без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре.

В строке 5.3 указываются случаи необоснованного отказа пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекшие за собой причинение вреда здоровью, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания.

В строке 5.4 указываются случаи повторного обоснованного обращения пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения.

В строке 5.5 указываются случаи нарушения преемственности в лечении, приведшие к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.

В строке 5.6 указываются случаи необоснованной госпитализации пациента, медицинская помощь которому должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация).

В строке 5.7 указываются случаи взимания денежных средств с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

Таблица 3.4. Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи внештатными специалистами СМО и ТФОМС

Заполняется также как и таблица 3.3.

Раздел 4. Контроль объемов и качества медицинской помощи

при межтерриториальных взаиморасчетах

Заполняется также как и раздел 3.

В таблице 4.3 указывается сумма экспертиз качества, проведенная штатными и внештатными экспертами.

Таблица 5. Финансовые результаты

Сумма значений граф 3, 4, 5 равна значению графы 6; сумма значений 7, 8, 9 равна значению графы 10; сумма граф 6, 10 равна значению графы 11.

Значение строки 5 равно сумме строк 6, 7, 8. Сумма значений строк 1, 3 и 4 равна сумме значений строк 5 и 9.

Данные по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.

Таблица 6. Кадры и их квалификационная характеристика

В строке 1 указывается среднесписочное число специалистов за отчетный период, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением МЭК, МЭЭ, ЭКМП. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению строки 1.1.

Таблица 7. Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

В строке 1 графе 3 указывается общее количество граждан, принявших участие в опросе.

Значение графы 4 равно сумме граф 5, 6, 7.

Значение графы 9 равно сумме граф 10, 11, 12.

Таблица формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.

Таблица 8.1. Информирование граждан о правах в системе ОМС (СМО) формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.

Таблица 8.2. Информирование граждан о правах в системе ОМС (ТФОМС) формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.

Приказ ФФОМС от 14.08.2008 N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению"