ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 28 июля 1997 г. N 68
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ
ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ
С целью дальнейшего совершенствования информационно - аналитической базы по защите прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования и в соответствии с письмом Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 23 ноября 1993 г. N 1-2-10/563
1. Утверждаю:
1.1. Статистическую форму ведомственной отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования" (Приложение 1).
1.2. Инструкцию по составлению отчета по форме N ПГ (Приложение 2).
2. Приказываю:
2.1. Ввести в действие утвержденную форму ведомственной статистической отчетности начиная с отчета за 1997 год.
2.2. Управлению организации обязательного медицинского страхования (Тэгай Н.Д.) совместно с Управлением информатизации (Егоркина Т.И.) обеспечить прием и обработку статистической отчетности по организации защиты прав застрахованных.
Сбор, анализ и хранение информации возложить на отдел организации защиты интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования (Азаров А.В.).
2.3. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к исполнению форму ведомственной статистической отчетности N ПГ и инструкцию по ее составлению и обеспечить сбор, обработку и предоставление статистической информации в установленные сроки.
2.4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования Семенова В.Ю.
Исполнительный директор
В.В.ГРИШИН
Приложение 1
┌─────────────────────┬──────────┬───────────────┬─────────┐ │код вида деятельности│код ТФ ОМС│отчетный период│код формы│ ├─────────────────────┼──────────┼───────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├─────────────────────┼──────────┼───────────────┼─────────┤ └─────────────────────┴──────────┴───────────────┴─────────┘Форма N ПГ
Утверждена
Приказом Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 28 июля 1997 г. N 68
Кем представляется:
________________________
________________________
Полугодовая. Годовая
Представляют СМО и филиалы ТФ ОМС - до 1 февраля
следующего за отчетным года и до 20 июля отчетного
года в исполнительную дирекцию ТФ ОМС
Представляют исполнительные дирекции ТФ ОМС до
1 марта следующего за отчетным года и до
15 августа отчетного года в исполнительную
дирекцию Федерального фонда ОМС
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА_______199__ Г.
I. ОБРАЩЕНИЯ И ЖАЛОБЫ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
И СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
┌────────────────────────┬──────┬────────────────────┬───────────┐ │Причины обращений, жалоб│ N │ Число обращений, │ Из них │ │ застрахованных │строки│жалоб застрахованных│ признано │ │ │ │ за отчетный период │обоснован- │ │ │ │ │ ными │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │Всего │ 1 │ │ │ │в том числе по причинам:│ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │нарушение обеспечения │ │ │ │ │страховыми медицинскими │ │ │ │ │полисами │ 2 │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │выбор лечебного │ │ │ │ │учреждения │ 3 │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │выбор врача │ 4 │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │нарушения в режиме │ │ │ │ │работы ЛПУ │ 5 │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │неудовлетворительное │ │ │ │ │санитарно-гигиеническое │ │ │ │ │состояние ЛПУ │ 6 │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │нарушение этики и │ │ │ │ │деонтологии медицинским │ │ │ │ │работником │ - │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │качество медицинской │ │ │ │ │помощи │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │лекарственное │ │ │ │ │обеспечение │ 9 │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │отказ в оказании меди- │ │ │ │ │цинской помощи - всего │ 10 │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │ в том числе: │ │ │ │ │на территории постоян- │ │ │ │ │ного проживания │ 11 │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │вне территории постоян- │ │ │ │ │ного проживания │ 12 │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │отказ в защите интере- │ │ │ │ │сов застрахованных │ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ │взимание денежных │ │ │ │ │средств за оказанную │ │ │ │ │медицинскую помощь - │ │ │ │ │всего │ 14 │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │ в том числе: │ │ │ │ │на территории постоян- │ │ │ │ │ного проживания │ 15 │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │вне территории постоян- │ │ │ │ │ного проживания │ 16 │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼────────────────────┼───────────┤ │просьба о выделении │ │ │ │ │средств для оплаты │ │ │ │ │медицинских услуг │ 17 │ │ │ └────────────────────────┴──────┴────────────────────┴───────────┘IV. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
┌─┬─────┬────────────────────────────┬───────────────────────────┐ │ │ N │ ТФ ОМС │ СМО │ │ │стро-├──────────────┬─────────────┼─────────────┬─────────────┤ │ │ ки │ штатные │ внештатные │ штатные │ внештатные │ │ │ │ специалисты │ врачи - │ специалисты │ врачи - │ │ │ │ │ эксперты │ │ эксперты │ │ │ ├────┬─────────┼────┬────────┼────┬────────┼────┬────────┤ │ │ │Чис-│ Сумма, │Чис-│ Сумма, │Чис-│ Сумма, │Чис-│ Сумма, │ │ │ │ ло │ тыс. │ ло │ тыс. │ ло │ тыс. │ ло │ тыс. │ │ │ │ │ руб. │ │ руб. │ │ руб. │ │ руб. │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │1│ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 1 │ │ х │ │ х │ │ х │ │ х │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 2 │ │ х │ │ х │ │ х │ │ х │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 3 │ │ х │ │ х │ │ х │ │ х │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 4 │ │ х │ │ х │ │ х │ │ х │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 5 │ │ х │ │ х │ │ х │ │ х │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─────┼────┼─────────┼────┼────────┼────┼────────┼────┼────────┤ │ │ 16 │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─────┴────┴─────────┴────┴────────┴────┴────────┴────┴────────┘ Первая колонка таблицы: N строки 1 - Проведено экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) - всего в том числе: 2 - плановых 3 - по обращениям застрахованных 4 - повторных (метаэкспертиз) 5 - из них при несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП 6 - Выявлено случаев ненадлежащего качества медицинской помощи и сумма средств, полученная от применения финансовых санкций к ЛПУ по этим случаям - всего из них: 7 - необоснованный отказ в оказании медицинской помощи 8 - взимание платы с застрахованных за медицинскую помощь, оказанную по ОМС 9 - оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 10 - завышение объема оказанной медицинской помощи 11 - необоснованная госпитализация 12 - несоответствие сроков госпитализации 13 - необоснованное ограничение доступности медицинской помощи 14 - действия, препятствующие проведению оценки качества 15 - другое 16 - Проведено медико-экономических экспертиз реестров пролеченных больных и сумма средств, полученная от применения финансовых санкций к ЛПУ по этим случаямПриложение 2
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ
СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ (ФОРМА N ПГ)
Настоящая отчетность вводится для получения информации по проведению защиты прав застрахованных граждан, в том числе: по количеству и качеству обращений и жалоб застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, организации досудебной и судебной практики защиты интересов застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, применении регрессных исков, организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и использованию средств, полученных при применении штрафных санкций.
Отчет по статистической форме N ПГ представляется всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования два раза в год: за полугодие - к 15 августа текущего года и за год - к 1 марта следующего за отчетным года.
Филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации представляют свои данные территориальному фонду обязательного медицинского страхования на бланке отчетной формы N ПГ в сроки: за полугодие - к 20 июля текущего года и за год - к 1 февраля следующего за отчетным года.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования сводный отчет по форме N ПГ, включающий данные по филиалам территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям.
Данные отчета приводятся нарастающим итогом с начала года.
Отчетные данные по денежным средствам (суммы от применения финансовых санкций и т.д.) приводятся нарастающим итогом с начала года в тысячах рублей с одним знаком после запятой.
Раздел I
В строке 17 "просьба о выделении средств для оплаты медицинских услуг" учитываются обращения застрахованных по поводу выделения финансовых средств для оплаты видов медицинских услуг, не входящих в базовую (территориальную) программу обязательного медицинского страхования или представленных лечебно - профилактическими учреждениями, не входящими в систему обязательного медицинского страхования.
Графа 3 в строках 19 - 24 не заполняется.
В графе 4 значение строки 1 равно сумме значений строк 2 - 10, 13, 14, 17, 18, а также равно значению строки 19.
Раздел II
В графе 5 "Количество составленных судебных исков" учитываются все судебные иски, как находящиеся в стадии рассмотрения, так и разрешенные на момент представления данной формы статистической отчетности, а в графу 6 вносятся только разрешенные в судебном порядке иски.
В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определенных судом в качестве возмещения ущерба застрахованным по судебным искам.
Раздел III
Раздел "Применение регрессных исков" заполняется территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их филиалами, страховыми медицинскими организациями, применяющими возврат финансовых средств за оказанную медицинскую помощь гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц. В данный раздел включаются финансовые средства, полученные территориальными фондами или страховыми медицинскими организациями при предъявлении регрессных исков виновным. В данный раздел не включаются финансовые санкции, примененные по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Раздел IV
В строках 1 - 5 графы 4, 6, 8, 10 не заполняются.
В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенных врачами - экспертами с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и составлением акта.
В строке 14 под случаями "действий, препятствующих проведению оценки качества" подразумеваются случаи:
- отказа администрации в проведении экспертизы качества медицинской помощи,
- отсутствия медицинской документации,
- непредоставлении медицинской документации и т.п.
В строке 16 за единицу учета принимается медико-экономическая экспертиза одного реестра пролеченных больных.
Значения строки 6, графы 4, 6, 8, 10 не включают в себя значений строки 16, графы 4, 6, 8, 10.
Раздел VII
В строке 2 "Специалисты, участвующие в организации и проведении ЭКМП" указывается общее количество организаторов экспертизы качества медицинской помощи и врачей - экспертов, принимавших участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи.
В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0. Строки, по которым статистических данных нет, заполняются буквами н/д (нет данных).
В сопроводительной записке отметить причины отсутствия указанных данных. Кроме того, в тех строках и графах разделов, где стоят записи: "прочие причины", "другое", "другие цели", "из других средств", "другим истцом" и т.д., должно быть записано их числовое количество, а в пояснительной записке необходимо шифровать перечень причин (средств, целей и т.д.) и указать, кто конкретно выступал "другим истцом".
Фамилию и N телефона исполнителя указать обязательно.