Приказ ФСС РФ от 17.06.2011 N 195

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 17 июня 2011 г. N 195

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ В 2011 ГОДУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

И ИНЫХ ВЫПЛАТ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ

В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕГО

НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТУ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТРАХОВОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ

С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И РАСХОДОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ

ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633), приказываю:

1. Утвердить:

форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно приложению N 1;

форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;

форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;

форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;

форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;

форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;

форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;

форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;

форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;

форму справки - расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.

Председатель Фонда

С.А.АФАНАСЬЕВ

Приложение N 1

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя) Заявление о выплате пособия (оплате отпуска) Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить): ┌─┐ - пособие по временной нетрудоспособности │ │ └─┘ ┌─┐ - пособие по беременности и родам │ │ └─┘ ┌─┐ - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских │ │ учреждениях в ранние сроки беременности └─┘ ┌─┐ - единовременное пособие при рождении ребенка │ │ └─┘ ┌─┐ - ежемесячное пособие по уходу за ребенком │ │ └─┘ ┌─┐ - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным │ │ случаем на производстве или профессиональным заболеванием └─┘ ┌─┐ - отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период │ │ лечения и проезда к месту лечения и обратно └─┘ ┌─┐ ┌─┐ путем перечисления в кредитную организацию │ │ почтовым переводом │ │ └─┘ └─┘ < 1 > наименование банка: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ счет N ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ БИК ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска): I. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (Ф.И.О.) II. Сведения о документе, удостоверяющем личность ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ паспорт │ │ серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ временное удостоверение │ │ N │ │ │ │ │ │ │ действует до │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ личности └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ ┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ иной документ │ │ серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ действует до │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ III. Сведения о месте жительства (пребывания) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)) Реквизиты документов, прилагаемых для назначения: I. Единовременного пособия при рождении ребенка: ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ справка ф. N 24 от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ < 2 > свидетельство о ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ рождении ребенка от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ < 3 > иной документ, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ подтверждающий рождение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ ребенка, от └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ справка от другого родителя ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ о неполучении пособия от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ решение об ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ установлении │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ опеки от └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ решение об ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ усыновлении от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ договор о передаче ребенка ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ на воспитание в приемную семью от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком: свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ решение об установлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ над ребенком опеки от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ < 4 > иной документ, подтверждающий ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ рождение ребенка, от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) ┌─┐ ┌─┐ предыдущего ребенка (детей) │ │ либо свидетельство о его (их) смерти │ │ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ справка от отца │ │ матери │ │ обоих родителей │ │ о неполучении пособия └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ < 5 > справка о неполучении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ пособия по другим местам работы от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Постоянное проживание │ │ работа │ │ в зоне с правом на отселение │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ в зоне отселения │ │ └─┘ ┌─┐ в зоне с льготным социально-экономическим статусом │ │ └─┘ Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации данных, указанных в заявлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ _____________________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ (Подпись заявителя/его уполномоченного (дата подачи заявления) представителя) < 6 > ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы" или "внешнее совместительство") ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ СНИЛС заявителя │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН нетрудоспособного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ < 7 > Заявление работника ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ о замене календарных │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │ годов └─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ < 8 > Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии ┌─┐ с законодательством, действовавшим в 2010 году │ │ └─┘ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ < * > расчетный период │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ < * > число календарных дней, приходящихся на период, за который ┌─┬─┬─┐ учитывается заработная плата │ │ │ │ └─┴─┴─┘ -------------------------------- < * > Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания (вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ < 9 > сведения о среднем заработке │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ за расчетный период └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Период простоя с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ < 10 > Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ назначается с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ ┌─┐ Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным │ │ └─┘ __________________________________________________________ ______________ (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись) организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)) Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации Документы представлены в полном объеме и проверены __________________________________________________________ ______________ (Ф.И.О.) (подпись)

< 1 > Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.

< 2 > Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации.

< 3 > Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

< 4 > Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

< 5 > Для лиц, занятых у нескольких страхователей.

< 6 > Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.

< 7 > Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

< 8 > Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году.

< 9 > Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.

< 10 > Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается.

Приложение N 2

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

< * > Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.

< ** > Заполняется сотрудником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации.

Приложение N 3

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица) Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере _____ руб. ____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации. Сведения о получателях пособия: ┌─────┬─────────────────────────────────┬───────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ N │ Фамилия и инициалы работника │Период вре-│Сумма пособия за │Расходы на посо- │ │ п/п │ │менной не- │первые 3 дня вре-│бие за первые 3 │ │ │ │дотрудоспо-│менной нетрудо- │дня временной не-│ │ │ │собности │способности, вып-│трудоспособности,│ │ │ │с по │лаченная работни-│произведенные │ │ │ │ │ку (в руб. и │страхователем │ │ │ │ │коп.) │сверх норм, уста-│ │ │ │ │ │новленных законо-│ │ │ │ │ │дательством, и │ │ │ │ │ │подлежащие возме-│ │ │ │ │ │щению (в руб. и │ │ │ │ │ │коп.) │ ├─────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │Итого│ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴─────────────────────────────────┴───────────┴─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Сведения о страхователе: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код подчиненности │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________ _____________ (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись) (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. М.П. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))

Приложение N 4

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

< 1 > Страхователь __________________________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. физического лица) Регистрационный номер ___________________/__________________ Код подчиненности ___________________________________ ИНН ____________________________ КПП ______________________________________ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства физического лица _____________________________ ___________________________________________________________________________ < 2 > Заявитель _____________________________________________________________ (Ф.И.О.) Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________ ___________________________________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) Сведения о месте жительства _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)) Извещение о представлении недостающих документов или сведений от __________ N _________ На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в ____________ ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ___________________________________________________________________________ (адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты заявителю(ям) __________________________________________________________________________: (вид выплаты) < 3 > 1) ___________________________________________________________________, 2) ___________________________________________________________________, 3) ___________________________________________________________________, 4) ___________________________________________________________________, 5) ___________________________________________________________________. Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации ____________________________________________________ ___________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) М.П. < 4 > Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил ___________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) ___________________________________________________________________________ либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)) ________________ _________________________ (дата) (подпись)

< 1 > Заполняется в случае направления извещения страхователю.

< 2 > Заполняется в случае направления извещения заявителю.

< 3 > Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.

< 4 > Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение N 5

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)) Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности от __________ N _________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) сообщает, что ____________________________________________________________, (Ф.И.О. застрахованного лица) проживающему по адресу ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)) на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт) Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации ____________________________________________________ ___________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) М.П. < * > Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил: ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)) ________________ _________________________ (дата) (подпись)

< * > Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение N 6

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица) Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение: ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────────┐ │ N │ Ф.И.О. получателя │ < * > Ста- │ Размер │ │ п/п │ │тус лица,│ выплаченного │ │ │ │которому │ пособия │ │ │ │произве- │(в руб. и коп.)│ │ │ │дена вып-│ │ │ │ │лата │ │ ├─────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │Итого│ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ в сумме │ │ │ │ │ │ │ │ │ рублей │ │ │ копеек └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ ┌─┬─┐ Справки о смерти прилагаются на │ │ │ листах └─┴─┘ Сведения о страхователе: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код подчиненности │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ страхователя - физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________ _____________ (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись) (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного М.П. представителя))

< * > Заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Приложение N 7

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица) Заявление о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами Прошу в соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами: ┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────────┐ │ N │ Ф.И.О. работника │ < * > │Средний дневной│ │ п/п │ │ Статус │ заработок │ │ │ │ │(в руб. и коп.)│ ├─────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │Итого│ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴─────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ в сумме │ │ │ │ │ │ │ │ │ рублей │ │ │ копеек └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных выходных дней ┌─┬─┐ указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на │ │ │ листах └─┴─┘ Сведения о страхователе: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код подчиненности │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ страхователя - физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________ _____________ (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись) (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного М.П. представителя))

< * > Заполняется путем проставления кода: 1 - мать; 2 - отец; 3 - опекун; 4 - попечитель.

Приложение N 8

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела) Заявление о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить стоимость гарантированного перечня ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ услуг по погребению, оказанных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (Ф.И.О. лица, которому оказаны услуги) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ в кредитной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ на счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ организации │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (наименование кредитной организации) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┐ Справка о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на │ │ │ листах. └─┴─┘ Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Адрес места ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ нахождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела _______________________________________ _______________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) М.П. < * > Сведения о работодателе, являвшемся страхователем по отношению к ┌─┐ умершему на день его смерти │ │ либо по отношению к одному из родителей └─┘ (иному законному представителю) или иному члену семьи умершего ┌─┐ несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего │ │: └─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код подчиненности │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ страхователя - физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя _____________________________________________________________ _____________ (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись) (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного М.П. представителя))

< * > Раздел заполняется страхователем.

Приложение N 9

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица) Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) от __________ N _________ ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения (возмещения) ______________________________________________________________ (указать вид выплаты) __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. заявителя/наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела) Адрес заявителя: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры (офиса), телефон (с указанием кода)) на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возвращаются ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица) Регистрационный номер __________________/__________________ Код подчиненности ___________________________________ ИНН ____________________________ КПП ______________________________ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица ______________ ___________________________________________________________________________ без рассмотрения в связи с ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации _______________________________________ _______________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) М.П. < * > Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения)/Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)) ________________ _________________________ (дата) (подпись)

< * > Заполняется в случае вручения решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение N 10

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Справка-расчет размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно ┌──────┬───────┬─────────┬───────┬───────┬───────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────┬─────┬──────┐ │ N N │Месяц, │Фактиче- │Кол-во │Кол-во │Кол-во │Сумма, │Кол-во │Сумма, │Начис-│Иное │Сумма │ │ пп │учиты- │ски на- │дней по│отрабо-│дней │начислен-│дней еже-│начислен-│ленные│ < ** > │ < * > │ │ │ваемый │численная│графику│танных │времен-│ная за │годного │ная за │премии│ │(руб.)│ │ │в рас- │сумма за-│в дан- │дней в │ной не-│период │оплачи- │период │в дан-│ │ │ │ │чете(в │работка │ном ме-│данном │трудо- │временной│ваемого │данного │ный │ │ │ │ │скобках│за данный│сяце │месяце │способ-│нетрудо- │отпуска в│отпуска в│месяц │ │ │ │ │указать│месяц │ │(всего)│ности в│способно-│данном │данном │ < * > │ │ │ │ │год) │(руб.) │ │ │данном │сти │месяце │месяце │ │ │ │ │ │ │ │ │ │месяце │(руб.) │ │(руб.) │ │ │ │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤ │Итого:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┴───────┴─────────┴───────┴───────┴───────┴─────────┴─────────┴─────────┼──────┴─────┴──────┤ │Сумма заработка всего (руб.) │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┤ │Количество месяцев │12 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Средний месячный заработок (руб.) │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Среднее кол-во дней в месяце │29,4 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Средний дневной заработок (руб.) │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Кол-во дней отпуска │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.) │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘ -------------------------------- < * > Указать вид премии и за какой период. < ** > Указать основания. Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя ________________________________________________________ _____________ (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись) организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)) М.П. Дата _______________