ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 23 июня 2020 г. N 317
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ
В АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ВИДЕ
ОПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С МЕДИЦИНСКОЙ,
СОЦИАЛЬНОЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИЕЙ ЗАСТРАХОВАННОГО
ПРИ НАЛИЧИИ ПРЯМЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ,
УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 14 МАЯ 2019 Г. N 252
В целях расширения перечня способов осуществления оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного, и в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2011 г. N 161-ФЗ "О национальной платежной системе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 27, ст. 3872; 2019, N 52, ст. 7808) приказываю:
приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 14 мая 2019 г. N 252 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 октября 2019 г. регистрационный N 56168), изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
Председатель Фонда
А.С.КИГИМ
Приложение
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 23.06.2020 N 317
"Приложение
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по назначению
обеспечения по обязательному социальному
страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных
заболеваний в виде оплаты дополнительных
расходов, связанных с медицинской,
социальной и профессиональной
реабилитацией застрахованного
при наличии прямых последствий
страхового случая,
утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 14 мая 2019 г. N 252
Форма
В ___________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ____________________________________ ____________________________________ от __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ проживающего по адресу: ______________ ____________________________________ дата рождения: _______________________ документ, удостоверяющий личность: наименование: _______________________, серия ________ N _____________________ выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) телефон: _____________________________ страховой номер индивидуального лицевого счета | |
(СНИЛС): N _________________________ | |
Представитель заявителя: ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) проживающий по адресу: ______________ ____________________________________ ____________________________________ дата рождения _______________________ | |
документ, удостоверяющий личность: ____ наименование _______________________ серия _______ N _____________________, выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ______________ ____________________________________ телефон: ____________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части: |
(указать конкретные виды обеспечения) |
Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществлять (нужное отметить): через кредитную организацию на лицевой счет N ____________________________ в _________________________________________________________________________ (наименование банка, кредитной организации) |
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии): |
|
почтовым переводом по адресу: |
через иную организацию: |
В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) (в случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица) |
Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги: |
1) |
2) |
3) |
... |
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги (нужное отметить): |
| Вручить в территориальном органе Фонда |
| Вручить в МФЦ | |
| Направить по почте |
| Направить в форме электронного документа | |
(при направлении заявления через Единый портал) |
Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг (отметить при необходимости). |
Номер мобильного телефона: _________________________________________________ |
(подпись заявителя/представителя) | (дата) |
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением ______ документов принято "__" ___________, зарегистрировано под N __________________. |
М.П. | ___________________________________ (должность лица, принявшего документы) | _________ (подпись) | ____________________ (инициалы, фамилия) |
"__" _______________________ (дата) |
Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги: |
N п/п | Наименование документа (сведения) | Дата получения | Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации |
Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен |
М.П. | ___________________________________ (должность лица, принявшего документы) | _________ (подпись) | ____________________ (инициалы, фамилия) |
"__" _________________ (дата) |
".