Приказ ФСС РФ от 23.06.2020 N 317 "О внесении изменения в Административный регламент Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденный приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 14 мая 2019 г. N 252" (Зарегистрировано в Минюсте России 24.09.2020 N 60000)

В ___________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

____________________________________

____________________________________

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

проживающего по адресу: ______________

____________________________________

дата рождения: _______________________

документ, удостоверяющий личность: наименование: _______________________,

серия ________ N _____________________

выдан ______________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

телефон: _____________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС): N _________________________

Представитель заявителя:

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

проживающий по адресу: ______________

____________________________________

____________________________________

дата рождения _______________________

документ, удостоверяющий личность: ____

наименование _______________________

серия _______ N _____________________,

выдан ______________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ______________

____________________________________

телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:

(указать конкретные виды обеспечения)

Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществлять (нужное отметить):

через кредитную организацию на лицевой счет N ____________________________

в _________________________________________________________________________

(наименование банка, кредитной организации)

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):

почтовым переводом по адресу:

через иную организацию:

В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) (в случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица)

Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

1)

2)

3)

...

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги (нужное отметить):

Вручить в территориальном органе Фонда

Вручить в МФЦ

Направить по почте

Направить в форме электронного документа

(при направлении заявления через Единый портал)

Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг (отметить при необходимости).

Номер мобильного телефона: _________________________________________________

(подпись заявителя/представителя)

(дата)

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением ______ документов принято "__" ___________, зарегистрировано под N __________________.

М.П.

___________________________________

(должность лица, принявшего документы)

_________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)

"__" _______________________

(дата)

Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:

N п/п

Наименование документа (сведения)

Дата получения

Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен

М.П.

___________________________________

(должность лица, принявшего документы)

_________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)

"__" _________________

(дата)