Приказ Минтруда России от 07.04.2021 N 226н (ред. от 13.12.2023) "Об утверждении формы заявки для участия в отборе в целях предоставления субсидий из федерального бюджета стационарам сложного протезирования на возмещение затрат по оплате дней пребывания инвалидов в стационарах" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.07.2021 N 64229)

ЗАЯВКА

(наименование и место нахождения организации)

для участия в отборе в целях предоставления субсидий из федерального бюджета стационарам сложного протезирования на возмещение затрат по оплате дней пребывания инвалидов в стационарах в 20__ году в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 марта 2017 г. N 314 "Об утверждении Правил предоставления субсидий из федерального бюджета стационарам сложного протезирования на возмещение затрат по оплате дней пребывания инвалидов в стационарах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, N 13, ст. 1939; 2018, N 4, ст. 639; N 52, ст. 8294; 2019, N 48, ст. 6839; 2020, N 36, ст. 5622; 2021, N 7, ст. 1133).

1. Сведения о руководителе организации

Наименование должности:

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

Адрес электронной почты:

Номер телефона:

2. Сведения об организации

Полное наименование, ИНН, КПП:

Место нахождения и почтовый адрес:

Номер телефона:

Адрес электронной почты:

Сведения о размере уставного капитала (в рублях):

Основной и дополнительные виды деятельности (по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2):

3. Сведения о стационарах сложного протезирования:

Количество стационаров (единиц):

Адрес(а):

Количество коек общее и с разбивкой по стационарам (единиц):

Количество дней, проведенных в стационаре (дней):

Средняя длительность пребывания инвалидов (дней):

Число лиц, которым оказаны услуги в стационарах по направлениям территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации или органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, а также с использованием электронного сертификата (человек):

4. Сведения о затратах организации на оплату дней пребывания инвалидов в стационарах:

Общая сумма затрат (подтвержденных документально) (в рублях), в том числе:

Оплата труда:

Оплата жилищно-коммунальных услуг (включая отопление, горячее, холодное водоснабжение, водоотведение, электроэнергия, потребление газа):

Работы, услуги по содержанию имущества (включая ремонт, реконструкцию, приобретение медикаментов, оборудования, инвентаря):

Работы и услуги по организации питания инвалидов, пребывающих в стационаре:

Обучение сотрудников организации (включая подтверждение и (или) повышение их квалификации):

5. Настоящим подтверждается согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о _________________________________________________________________________,

подаваемом предложении для (полное наименование организации)

участия в отборе и иной информации о _________________________________________________________________________,

(полное наименование организации)

связанной с соответствующим отбором.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__

М.П. (при наличии)