МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 23 декабря 2010 г. N 1169н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТА
ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ
НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
В соответствии с частью 11 статьи 24 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422) приказываю:
1. Утвердить форму расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения согласно приложению.
2. Установить, что настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2011 года.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 23 декабря 2010 г. N 1169н
Форма
┌───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Представляют: │ Сроки представления │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Страхователи - плательщики страховых│Ежеквартально, в срок не│ │взносов на обязательное медицинское│позднее 25-го числа месяца,│ │страхование неработающего населения - в│следующего за отчетным│ │территориальные фонды обязательного│периодом │ │медицинского страхования по месту своей│ │ │регистрации │ │ └───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘ РАСЧЕТ по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения за _____________________ 201_ г. (отчетный период) ┌───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Наименование страхователя - плательщика │ Регистрационный номер │ │ страховых взносов на обязательное │ в территориальном фонде │ │ медицинское страхование неработающего │ обязательного медицинского │ │ населения │ страхования │ ├───────────────────────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ (человек) ┌────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐ │Численность неработающих застрахованных лиц на 1 апреля│ │ │года, предшествующего очередному, в субъекте Российской│ │ │Федерации │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘ (в рублях) ┌────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐ │Годовая сумма страховых взносов на обязательное│ │ │медицинское страхование неработающего населения,│ │ │подлежащая к уплате, на 201_ год │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘ Раздел I. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения (в рублях) ┌─────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────┬─────────┐ │ Наименование показателя │ Код │За отчетный│С начала │ │ │ строки │ квартал │ года │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │Задолженность (переплата) по страховым│ 100 │XXXXXXXXXXX│ │ │взносам, пеням и штрафам на начало│ │XXXXXXXXXXX│ │ │расчетного периода, всего │ │XXXXXXXXXXX│ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ в том числе задолженность (переплата)│ 101 │XXXXXXXXXXX│ │ │ по пеням и штрафам │ │XXXXXXXXXXX│ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │Сумма страховых взносов, исчисленная к│ 110 │ │ │ │уплате в бюджет, всего │ │ │ │ │ в том числе: │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │ │ за 1 месяц │ 111 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │ │ за 2 месяц │ 112 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │ │ за 3 месяц │ 113 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │Сумма пеней и штрафов, исчисленная к│ 120 │ │ │ │уплате в бюджет │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │Уплачено страховых взносов, всего │ 130 │ │ │ │ в том числе: │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │ │ за 1 месяц │ 131 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │ │ за 2 месяц │ 132 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │ │ за 3 месяц │ 133 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │Уплачено пеней и штрафов │ 140 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │Задолженность (переплата) по страховым│ 150 │XXXXXXXXXXX│ │ │взносам, пеням и штрафам на конец│ │XXXXXXXXXXX│ │ │отчетного периода, всего │ │XXXXXXXXXXX│ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ в том числе задолженность (переплата)│ 151 │XXXXXXXXXXX│ │ │ по пеням и штрафам │ │XXXXXXXXXXX│ │ └─────────────────────────────────────────┴─────────┴───────────┴─────────┘ Раздел II. Сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2011 года до вступления в силу Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в рублях) ┌──────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────────────┐ │ Наименование показателя │ Код │С начала года │ │ │строки │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤ │Задолженность (переплата) по страховым взносам,│ 200 │ │ │пеням и штрафам на начало расчетного периода,│ │ │ │всего │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤ │ в том числе задолженность (переплата) по пеням и│ 201 │ │ │штрафам │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤ │Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов, всего│ 210 │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤ │ в том числе пеней и штрафов │ 211 │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤ │Задолженность (переплата) по страховым взносам,│ 220 │ │ │пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤ │ в том числе задолженность (переплата) по пеням и│ 221 │ │ │штрафам │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────────────┘ Раздел III. Сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2012 года до вступления в силу отдельных положений Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в рублях) ┌─────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────────────┐ │ Наименование показателя │ Код │ С начала года │ │ │строки │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤ │Задолженность (переплата) по страховым взносам,│ 300 │ │ │пеням и штрафам на начало расчетного периода,│ │ │ │всего │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤ │ в том числе задолженность (переплата) по пеням│ 301 │ │ │и штрафам │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤ │Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов,│ 310 │ │ │всего │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤ │ в том числе пеней и штрафов │ 311 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤ │Задолженность (переплата) по страховым взносам,│ 320 │ │ │пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего│ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤ │ в том числе задолженность (переплата) по пеням│ 321 │ │ │и штрафам │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────────────┘ Достоверность и полноту сведений, указанных в данном расчете, подтверждаю: Руководитель (заместитель руководителя) ____________ ____________________ (подпись) (Ф.И.О.) Главный бухгалтер ____________ ____________________ (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель _____________ _________________, телефон _____________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "__" _________ 201_ года (дата составления) Расчет принял ___________ _________________, телефон ______________ (подпись) (Ф.И.О.)