МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 24 февраля 2009 г. N 67н
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
Преамбула утратила силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.
1. Утвердить:
абзацы второй - пятый утратили силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н;
учетную форму N 025/у-ПЗ "Паспорт здоровья" согласно приложению N 5.
2 - 6. Утратили силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. N 67н
ПОРЯДОК И ОБЪЕМ
ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
Утратил силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Учетная форма N 131/у-ДД-09
"Карта учета дополнительной диспансеризации
работающего гражданина"
Утратила силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Форма N 12-Д-1-09
"Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан"
Утратила силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Форма N 12-Д-2-09
"Сведения о результатах дополнительной диспансеризации
работающих граждан"
Утратила силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н.
Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ПЗ
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Обложка
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ Фамилия ___________________________________________________________________ Имя _______________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________ 1. Ф.И.О. _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________ число месяц год 4. Адрес: _________________________________________________________________ ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________ 5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________ наименование страховой медицинской организации ________________________________________________________________________ 6. Наблюдается поликлиникой _______________________________________________ 7. Телефоны в поликлинике _________________________________________________ 8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________ 9. Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейного врача)) ___________________________________________________________________ Сигнальные отметки Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________ Лекарственная непереносимость _____________________________________________ (указать, на какой препарат) Аллергическая реакция _____________________________________________________ (да/нет) Дополнительная диспансеризация ┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │ Наименование │ Годы (вписать) │ │ ├─────────┬───────┬─────────┬───────┤ │ │ 2009 │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │Дата │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │Группа состояния здоровья < * > │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤ │Подпись врача │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴─────────┴───────┴─────────┴───────┘ -------------------------------- < * > I группа - практически здоров; II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении профилактических мероприятий; III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях; IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях; V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (медицинская документация направляется в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения). Показатели состояния здоровья ┌───┬───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │ N │ Наименование │ Годы (вписать) │ │п/п│ ├────────┬──────┬──────┬──────┤ │ │ │ 2009 │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼────────┼──────┼──────┼──────┤ │1 │Рост │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼────────┼──────┼──────┼──────┤ │2 │Вес │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼────────┼──────┼──────┼──────┤ │3 │Частота сердечных сокращений │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼────────┼──────┼──────┼──────┤ │4 │Артериальное давление (АД) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼────────┼──────┼──────┼──────┤ │ │Прочие показатели: │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼────────┼──────┼──────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼────────┼──────┼──────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────┼────────┼──────┼──────┼──────┤ │ │Подпись врача │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────┴────────┴──────┴──────┴──────┘ Факторы риска развития социально-значимых заболеваний < *** > ┌───┬───────────────────────────────────┬─────────┬───────┬───────┬───────┐ │ │ │2009 < * > │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┤ │1 │Наследственность (ССЗ < * > , СД │ │ │ │ │ │ │ < ** > , онкологические заболевания) │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┤ │2 │Курение │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┤ │3 │Избыточный вес │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┤ │4 │Гиподинамия │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┤ │5 │Стресс │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┤ │6 │Повышенное АД │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┤ │7 │Нерациональное питание │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┤ │ │Подпись врача │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────┴─────────┴───────┴───────┴───────┘ -------------------------------- < * > После 2009 г. - вписать. < * > ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания. < ** > СД - сахарный диабет. < *** > Отметить: есть, нет, неизвестно. Классификация артериальной гипертензии ┌─────────────────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┐ │ Показатели │ АД систолическое │ АД диастолистолическое │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤ │Оптимальное │ < 120 │ < 80 │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤ │Нормальное │ 120 - 129 │ 80 - 84 │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤ │Высокое нормальное │ 130 - 139 │ 85 - 89 │ ├─────────────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┤ │ Артериальная гипертензия │ ├─────────────────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┤ │АГ I степени ("мягкая") │ 140 - 159 │ 90 - 99 │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤ │АГ II степени ("умеренная") │ 160 - 179 │ 100 - 109 │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤ │АГ III степени ("тяжелая") │ > = 180 │ > = 110 │ ├─────────────────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤ │Изолированная │ > = 140 │ < 90 │ │систолическая гипертензия │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │ Норма сахара крови натощак │ 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) │ ├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │ Целевой уровень холестерина │ менее 5 ммоль/л │ │ без КБС │ │ └─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘ Расчет индекса массы тела (ИМТ): Вес (кг) ИМТ = -------------------------- = Рост (в метрах) в квадрате ┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ норма │ 18,5 - 24,9 │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ предожирение │ 25 - 29,9 │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ ожирение I степени │ 30 - 34,9 │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ ожирение II степени │ 35 - 39,9 │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ ожирение III степени │ 40 и более │ └────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘ Проведенные лабораторные исследования ┌───────────────┬────┬────────┬────┬────────┬─────┬────────┬─────┬────────┐ │ Наименование │дата│значения│дата│значения│дата │значения│дата │значения│ │ показателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │Клинический │ │ │ │ │ │ │ │ │ │анализ крови: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- гемоглобин │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- лейкоциты │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- тромбоциты │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- СОЭ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │Биохимический │ │ │ │ │ │ │ │ │ │анализ крови: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- исследование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сахара крови │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- билирубин │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- общий белок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сыворотки крови│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- исследование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │уровня │ │ │ │ │ │ │ │ │ │холестерина │ │ │ │ │ │ │ │ │ │крови │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- амилаза │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- креатинин │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- исследование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │уровня │ │ │ │ │ │ │ │ │ │липопротеидов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │низкой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │плотности │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- исследование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │уровня │ │ │ │ │ │ │ │ │ │триглицеридов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сыворотки крови│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- мочевая │ │ │ │ │ │ │ │ │ │кислота │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴────┴────────┴────┴────────┴─────┴────────┴─────┴────────┘ продолжение таблицы ┌───────────────┬────┬────────┬────┬────────┬─────┬────────┬─────┬────────┐ │ Наименование │дата│значения│дата│значения│дата │значения│дата │значения│ │ показателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │Клинический │ │ │ │ │ │ │ │ │ │анализ мочи │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- белок │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- сахар │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- лейкоциты │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │- эритроциты │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │Онкмаркер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │специфический │ │ │ │ │ │ │ │ │ │CA-125 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │Онкмаркер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │специфический │ │ │ │ │ │ │ │ │ │PSA │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │Цитология │ │ │ │ │ │ │ │ │ │мазка из │ │ │ │ │ │ │ │ │ │цервикального │ │ │ │ │ │ │ │ │ │канала │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴────┴────────┴────┴────────┴─────┴────────┴─────┴────────┘ Проведенные функциональные исследования ┌───────────────┬────┬────────┬────┬────────┬─────┬────────┬─────┬────────┐ │ Наименование │дата│значения│дата│значения│дата │значения│дата │значения│ │ показателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │Электрокардио- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │графия │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │Флюорография │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────┼────────┼────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤ │Маммография │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴────┴────────┴────┴────────┴─────┴────────┴─────┴────────┘ Заболевания, выявленные в ходе дополнительной диспансеризации ┌────────────────┬─────────────────────────────────────────┬──────────────┐ │ Дата │ 20__ г. │ Код по МКБ-X │ │ установления ├─────────────────────────────────────────┤ │ │ │ Наименование заболевания │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ └────────────────┴─────────────────────────────────────────┴──────────────┘ Заболевания, выявленные в ходе дополнительной диспансеризации ┌────────────────┬─────────────────────────────────────────┬──────────────┐ │ Дата │ 20__ г. │ Код по МКБ-X │ │ установления ├─────────────────────────────────────────┤ │ │ │ Наименование заболевания │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ └────────────────┴─────────────────────────────────────────┴──────────────┘ Заболевания, выявленные в ходе дополнительной диспансеризации ┌────────────────┬─────────────────────────────────────────┬──────────────┐ │ Дата │ 20__ г. │ Код по МКБ-X │ │ установления ├─────────────────────────────────────────┤ │ │ │ Наименование заболевания │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ └────────────────┴─────────────────────────────────────────┴──────────────┘ Заболевания, выявленные в ходе дополнительной диспансеризации ┌────────────────┬─────────────────────────────────────────┬──────────────┐ │ Дата │ 20__ г. │ Код по МКБ-X │ │ установления ├─────────────────────────────────────────┤ │ │ │ Наименование заболевания │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ └────────────────┴─────────────────────────────────────────┴──────────────┘ Заключение (рекомендации) врачей-специалистов ┌─────────────────────────┬────────┬───────────────────────────┬──────────┐ │Врач-специалист │ 20__ г.│ Заключение (рекомендации) │ Подпись │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Акушер-гинеколог │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Невролог │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Офтальмолог │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Хирург │ │ │ │ └─────────────────────────┴────────┴───────────────────────────┴──────────┘ Заключение (рекомендации) врачей-специалистов ┌─────────────────────────┬────────┬───────────────────────────┬──────────┐ │Врач-специалист │ 20__ г.│ Заключение (рекомендации) │ Подпись │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Акушер-гинеколог │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Невролог │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Офтальмолог │ │ │ │ └─────────────────────────┴────────┴───────────────────────────┴──────────┘ Заключение (рекомендации) врачей-специалистов ┌─────────────────────────┬────────┬───────────────────────────┬──────────┐ │Врач-специалист │ 20__ г.│ Заключение (рекомендации) │ Подпись │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Акушер-гинеколог │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Невролог │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Офтальмолог │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Хирург │ │ │ │ └─────────────────────────┴────────┴───────────────────────────┴──────────┘ Заключение (рекомендации) врачей-специалистов ┌─────────────────────────┬────────┬───────────────────────────┬──────────┐ │Врач-специалист │ 20__ г.│ Заключение (рекомендации) │ Подпись │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Акушер-гинеколог │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Невролог │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Офтальмолог │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Хирург │ │ │ │ └─────────────────────────┴────────┴───────────────────────────┴──────────┘ Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового ┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐ │ группа состояния │ 2009 │ │ здоровья ├──────────────────────────────────────────────────────┤ ├──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤ │Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │ │ практики) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового ┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐ │ группа состояния │ 20__ г. │ │ здоровья ├──────────────────────────────────────────────────────┤ ├──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤ │Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │ │ практики) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового ┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐ │ группа состояния │ 20__ г. │ │ здоровья ├──────────────────────────────────────────────────────┤ ├──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤ │Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │ │ практики) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового ┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐ │ группа состояния │ 20__ г. │ │ здоровья ├──────────────────────────────────────────────────────┤ ├──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤ │Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │ │ практики) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘