Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 N 212н (ред. от 28.02.2013) "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (вместе с "Порядком заполнения учетной формы N 025/У-ВМП "Талон на оказание ВМП", "Порядком заполнения учетной формы N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук", "Порядком заполнения учетной формы N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Ро

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 11 марта 2012 г. N 212н

О ФОРМАХ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ

ОБ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ

АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНОМ БЮДЖЕТЕ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И ПОРЯДКЕ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ

В соответствии со статьей 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:

1. Утвердить:

учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 1;

учетную форму N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 2;

учетную форму N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 3;

учетную форму N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 4;

отчетную форму N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;

отчетную форму N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;

отчетную форму N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 7;

отчетную форму N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 8;

Порядок заполнения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 9;

Порядок заполнения учетной формы N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 10;

Порядок заполнения учетной формы N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 11;

Порядок заполнения учетной формы N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 12;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 13;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 14;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 15;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 16.

2. Рекомендовать руководителям Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, организовать представление учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

3. Департаменту информатизации (В.В. Дубинину) обеспечить организационно-техническое сопровождение заполнения учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

4. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 июня 2010 г. N 17565);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 февраля 2011 г. N 138н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2011 г. N 20116).

Министр

Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение N 1

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

┌──────────────┐ Медицинская документация │ │ Учетная форма N 025/у-ВМП │ │ │ │ Утверждена приказом │ │ Минздравсоцразвития России └──────────────┘ от 11.03.2012 N 212н штрих-код ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ П. Паспортная часть талона ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌──────────────────────────────────────────────┐│ │П.1 Наименование ОУЗ │ ││ │ < * > └──────────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │П.2 ОКПО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │П.3 ОКАТО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │П.4 Почтовый индекс ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌──────────────────────────────────────────┐│ │П.5 Почтовый адрес ОУЗ │ ││ │ └──────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────┐│ │П.6 Адрес электронной почты ОУЗ │ ││ │ └─────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │П.7 Дата оформления талона │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │П.8 Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное │ │ < ** > └─┘ │ │ ┌─┐ │ │П.9 Источник финансирования │ │ 1 - федеральный бюджет, │ │ оказания ВМП └─┘ 2 - субсидии из федерального бюджета │ │ + средства бюджета субъекта │ │ Российской Федерации │ │ ┌─┐ │ │П.10 Направление на ВМП │ │ 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития │ │ └─┘ России │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌───────────────┐│ │П.11.1 Фамилия │ │ П.11.2 Имя │ ││ │ └─────────────────┘ └───────────────┘│ │П.11.3 Отчество ┌─────────────────┐ │ │ (при наличии) │ │ │ │ └─────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │П.12 СНИЛС (при наличии) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌────────────────────────────┐│ │П.13.1 Наименование страховой медицинской │ ││ │ организации └────────────────────────────┘│ │ ┌────────────────────────────┐│ │П.13.2 Номер полиса ОМС │ ││ │ └────────────────────────────┘│ │ ┌────────────────────────┐│ │П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: │ ││ │ └────────────────────────┘│ │ ┌──────────┐ ┌───────────┐│ │П.14.2 Серия документа │ │ П.14.3 Номер документа │ ││ │ └──────────┘ └───────────┘│ │ ┌──────────────────────────────────┐│ │П.14.4 Кем и когда выдан документ │ ││ │ └──────────────────────────────────┘│ │П.15 Адрес места жительства пациента: │ │ │ │ республика, край, область, ┌───────────────────────────────────┐│ │ город федерального значения │ ││ │ ├───────────────────────┬───────────┘│ │ город, село │ │ │ │ └───────────────────────┘ │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │ улица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│ │ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││ │ └───┘ └───┘ └───┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │П.16 Контактный телефон │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │П.17 Согласен(а) на использование персональных данных ┌────────────┐│ │ для организации ВМП (да/нет) │ ││ │ └────────────┘│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ -------------------------------- < * > Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. < ** > Высокотехнологичная медицинская помощь. С. Справочные сведения о пациенте ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │С.1 Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ ││ │ └─┘ рождения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┐ ┌──┐│ │С.3 Житель город/село │ │ 1 - город, 2 - село С.4 Категория │ ││ │ └─┘ льготы └──┘│ │ ┌─┐ │ │С.5 Социальная группа │ │ 1 - дошкольник 0 - не имеет льгот, │ │ └─┘ 1.1 - ребенок-сирота 1 - инвалид войны, │ │ 1.2 - ребенок 2 - участники ВОВ, │ │ оставшийся без 3 - ветераны боевых │ │ попечения родителей действий, │ │ 2 - школьник 4 - военнослужащие, │ │ 2.1 - ребенок-сирота награжденные │ │ 2.2 - ребенок орденами или │ │ оставшийся без медалями СССР, │ │ попечения родителей 5 - лица, │ │ 3 - студент (аспирант) награжденные │ │ 3.1 - ребенок-сирота знаком "Житель │ │ 3.2 - ребенок блокадного │ │ оставшийся без Ленинграда", │ │ попечения родителей 6 - лица, работавшие│ │ 4 - работающий в период ВОВ │ │ 5 - неработающий на режимных │ │ 6 - пенсионер объектах, │ │ 7 - члены семей │ │ погибших │ │ (умерших) │ │ инвалидов войны,│ │ участников ВОВ, │ │ ветеранов боевых│ │ действий, │ │ 8 - инвалиды, │ │ 9 - дети-инвалиды │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 1 ЭТАП - ОУЗ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┐ │ │1.1 Код принятого решения │ │ 1 - направить документы в медицинскую │ │ └─┘ организацию, оказывающую ВМП, │ │ отказать в ВМП: │ │ 2 - по причине отсутствия показаний, │ │ 3 - другие причины │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │1.2 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │ │1.3 Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │1.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────────────────────────────┐ │ │1.5 Наименование МО < * > │ │ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │1.6 Дата направления документов в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │1.7 ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │1.8 Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ │ │1.9 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│ │ должностного лица и адрес │ ││ │ электронной почты └────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ │ │1.10 Подпись должностного лица │ │ │ │ └─────────────────────┘ │ │ М.П. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ -------------------------------- < * > Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь. ┌───────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └───────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 2 ЭТАП - МО ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │2.1 Дата получения документов от ОУЗ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │2.2 Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │ │ └─┘ госпитализации для оказания ВМП, │ │ 2 - отсутствие медицинских показаний │ │ для оказания ВМП, │ │ 3 - направление на дообследование, │ │ 4 - наличие медицинских показаний для │ │ оказания специализированной │ │ медицинской помощи │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │2.3 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │2.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │2.5 Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │2.6 Дата отсроченной госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │2.7 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате │ │ │/│ │ │/│ │ ││ │ госпитализации в МО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┐ │ │2.8 Способ уведомления │ │ 1 - почтой, │ │ └─┘ 2 - телефонограммой, │ │ 3 - по электронной почте │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │2.9 ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │2.10 Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ │ │2.11 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│ │ должностного лица и адрес │ ││ │ электронной почты └────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ │ │2.12 Подпись должностного лица │ │ М.П. │ │ └─────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 3 ЭТАП - ОУЗ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┐ │ │3.1 Талоны на проезд │ │ 1 - да, 2 - нет │ │ предоставляются └─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │3.2 Дата выдачи талонов на проезд │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │3.3 Нуждается в сопровождении │ │ 1 - да, 2 - нет │ │ └─┘ │ │ ┌─────────────────────────────────┐│ │3.4 ФИО сопровождающего лица │ ││ │ └─────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │3.5 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ (согласовано с МО) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │3.6 ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │3.7 Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ │ │3.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │ │ └─────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 4 ЭТАП - МО ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │4.1 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │4.2 Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать, │ │ └─┘ 2 - не госпитализировать, │ │ 3 - отсрочить госпитализацию, причину │ │ указать в комментариях │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │4.3 ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │4.4 Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ М.П. │ │4.5 Подпись должностного лица │ │ │ │ └─────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 5 ЭТАП - МО ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │5.1 Дата выписки пациента из МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │5.2 Результат обращения за ВМП │ │ 1 - ВМП оказана: │ │ └─┘ ВМП не оказана по причине: │ │ 2 - добровольного отказа пациента│ │ от ВМП, │ │ 3 - рекомендован перевод в другую│ │ МО, │ │ 4 - другие причины │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │ │5.3 Код диагноза при выписке │ │ │ │.│ │ (основной) │ │ (по МКБ-10) └─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │5.4 Код вида оказанной ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │.│ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │5.5 Дата проведения оперативного │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ вмешательства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─────────────────────┐ │ │5.6 Комментарии │ │ │ │ └─────────────────────┘ │ │ ┌─┐ │ │5.7 Результат госпитализации │ │ 1 - выздоровление, │ │ └─┘ 2 - улучшение, 3 - без │ │ перемен, 4 - ухудшение, │ │ 5 - летальный исход │ │ ┌───┐ │ │5.8 Рекомендовано │ │ 1 - медицинская реабилитация, │ │ └───┘ 2 - повторная госпитализация │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │5.9 ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │5.10 Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ │ │5.11 Подпись должностного лица │ │ М.П. │ │ └─────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┐ ┌──────────────┐│ │6.1 Завершение лечения по ВМП │ │ 6.2 Отказано │ ││ │ └─┘ └──────────────┘│ │ ┌─┐ │ │6.3 Рекомендована медицинская │ │ 1. МО, │ │ реабилитация после оказания └─┘ 2. санаторно-курортная │ │ ВМП организация │ │ │ │6.4 Дата принятия решения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ о медицинской │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ реабилитации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │6.5. Проведена медицинская │ │ 1 - да, 2 - нет │ │ реабилитация └─┘ │ │ │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │6.6 ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │6.7 Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ │ │6.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │ │ └─────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Д. Документы ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ │1. │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │ │ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ │2. │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │ │ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ │3. │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация Учетная форма N 1-ОУЗ-З Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук на ____ год ___________________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) Код ОКПО Код ОКАТО Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты Раздел 1 ┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │ N │Наименование профиля │ Планируемые объемы высокотехнологичной │ │п/п │ высокотехнологичной │ медицинской помощи (чел.) │ │ │ медицинской помощи │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├────┼──────────────┬──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 1 │ │всего │ │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │из них│ │ │ │ │детей │ │ ├────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 2 │ │всего │ │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │из них│ │ │ │ │детей │ │ ├────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 3 │ │всего │ │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │из них│ │ │ │ │детей │ │ ├────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 4 │ │всего │ │ ├────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │из них│ │ │ │ │детей │ │ ├────┼──────────────┴──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │Итого пациентов │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │В том числе детей < * > │ │ └────┴─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘ Раздел 2 ┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │ N │Наименование профиля │ Планируемые объемы высокотехнологичной │ │п/п │ высокотехнологичной │ медицинской помощи (чел.) │ │ │ медицинской помощи │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├────┼──────────────┬──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 1 │ │всего │ │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │из них│ │ │ │ │детей │ │ ├────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 2 │ │всего │ │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │из них│ │ │ │ │детей │ │ ├────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 3 │ │всего │ │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │из них│ │ │ │ │детей │ │ ├────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 4 │ │всего │ │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │из них│ │ │ │ │детей │ │ ├────┼──────────────┴──────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │Итого пациентов │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │В том числе детей < * > │ │ └────┴─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘ -------------------------------- < * > Дети от 0 до 17 лет включительно. Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.) Ответственный исполнитель ___________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон) М.П. Дата

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация Учетная форма N 2-МО-З Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи _____________________________________________________ (полное наименование медицинской организации) на ____ год ┌────┬───────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐ │ N │ Наименование │ Дата │ Число коек│ Максимальный │ Заявляемый │ В том числе │ │п/п │ профиля │ получения │ по │ объем ВМП │объем ВМП за│ по детям │ │ │высокотехнологичной│ лицензии на │заявленному│(потенциальная│ счет │ (от 0 до 17 │ │ │ медицинской помощи│осуществление│профилю ВМП│ мощность │ бюджетных │ лет │ │ │ < * > │ медицинской │ │ медицинской │ассигнований│включительно)│ │ │ │деятельности │ │ организации) │федерального│ (чел.) │ │ │ │ в части │ │ │ бюджета │ │ │ │ │ выполнения │ │ │ на ____ г. │ │ │ │ │работ (услуг)│ │ │ (чел.) │ │ │ │ │ по профилю │ │ │ │ │ │ │ │ ВМП │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ ├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤ │ 4 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤ │ │Итого │ X │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘ -------------------------------- < * > Далее - ВМП. Руководитель медицинской организации _____________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата

Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация Учетная форма N 2-С-МО-МЗ Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи на ____ год ┌───┬────────────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┬─────────────┬──────────────┐ │ N │ Наименование │ Дата │ Число коек │ Максимальный │ Заявляемый │В том числе по│ │п/п│ медицинской │ получения │ по │ объем ВМП │объем ВМП за │ детям │ │ │ организации │ лицензии на │заявленному │(потенциальная │ счет │ (от 0 до 17 │ │ │ с указанием │осуществление│ профилю │ мощность │ бюджетных │ лет │ │ │ профилей │ медицинской │ │ медицинской │ассигнований │включительно) │ │ │ оказываемой │деятельности │ │ организации) │федерального │ (чел.) │ │ │высокотехнологичной │ в части │ │ │ бюджета │ │ │ │ медицинской помощи │ выполнения │ │ │ на ____ г. │ │ │ │ < * > │работ (услуг)│ │ │ (чел.) │ │ │ │ │ по профилю │ │ │ │ │ │ │ │ ВМП │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ ├───┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤ │ 4 │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤ │ │Итого │ X │ │ │ │ │ └───┴────────────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┴─────────────┴──────────────┘ -------------------------------- < * > Далее - ВМП. Примечание. К заявке прилагаются копии лицензий на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи. Руководитель Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, (Федерального медико-биологического агентства Российской академии медицинских наук) _________ _____________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата

Приложение N 5

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

Приложение N 6

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

Приложение N 7

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, │ │ оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству │ │здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│ │ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) │ │ за ______________________ 20__ г. │ │ (квартал, год) │ ├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤ │Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │ │и за отчетный год: │ │N 67-МО-МЗ │ ├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│ │медицинская организация, │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│ │оказывающая │5 числа месяца,│России от │ │высокотехнологичную │следующего за отчетным│11.03.2012 N 212н │ │медицинскую помощь, - │периодом; │ │ │Министерству │ │ │ │здравоохранения и │годовая - не позднее 15│ │ │социального развития │января года, следующего│ │ │Российской Федерации, │за отчетным │ │ │Федеральному медико- │ │ │ │биологическому агентству, │ │ │ │Российской академии │ │ │ │медицинских наук - нужное │ │ │ │подчеркнуть │ │ │ ├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤ │Наименование медицинской организации │ Квартальная, │ │____________________________________________________ │ годовая, │ │Юридический адрес, адрес электронной почты _________ │ (нужное │ │____________________________________________________ │ подчеркнуть) │ ├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ │ │Код формы │ Код │ │ │ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │ │ │медицинской │ территории │ министерства │ │ │ │организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │ │ │ по ОКПО │ │ органа │ │ │ │ │ │ управления │ │ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │ ├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘ Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь ┌───┬───────────────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ N │ Наименование │Плановые│ Сведения об объеме оказанной высокотехнологичной │ │п/п│ профиля │ объемы │ медицинской помощи (чел.) │ │ │высокотехнологичной│ ВМП ├─────┬────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │медицинской помощи │ (чел.) │ │ в том числе │ │ │ < * > │ │всего├────────┬────────┬──────┬──────────────┬─────────┬──────┤ │ │ │ │ │мужчины │женщины │ дети │дети-инвалиды │городские│жители│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ жители │ села │ ├───┼───────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ ├───┼───────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤ │Итого оказано ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴────────┴─────┴────────┴────────┴──────┴──────────────┴─────────┴──────┘ -------------------------------- < * > Далее - ВМП. Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации ┌───┬────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────┬─────┐ │ N │ Субъекты │Наименование│ Сведения о числе граждан, которым │Всего│ │п/п│ Российской │ профиля │ оказана ВМП по профилям (чел.) │ │ │ │ Федерации, │ ВМП ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤ │ │ │ населению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ которых │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ оказана │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │организацией│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │факт - всего│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │в том числе│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дети │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┴────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │Итого оказана ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │в том числе детям │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴─────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ Руководитель медицинской организации __________ ______________ (подпись) (Ф.И.О.) Ответственный исполнитель _________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон) М.П. Дата

Приложение N 8

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, │ │ оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству │ │здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│ │ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) │ │ за ______________________ 20__ г. │ │ (квартал, год) │ ├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤ │Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │ │и за отчетный год: │ │N 67-С-МО-МЗ │ ├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│ │Федеральное медико- │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│ │биологическое агентство, │10 числа месяца,│России │ │Российская академия │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│ │медицинских наук - │периодом; │N 212н │ │Министерству │ │ │ │здравоохранения и │годовая - не позднее 20│ │ │социального развития │января года, следующего│ │ │Российской Федерации │за отчетным │ │ ├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤ │Юридический адрес, почтовый адрес, адрес │ Квартальная, │ │электронной почты __________________________________ │ годовая │ ├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ (нужное │ │Код формы │ Код │ подчеркнуть) │ │ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │ │ │ по ОКПО │ территории │ министерства │ │ │ │ │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │ │ │ │ │ органа │ │ │ │ │ │ управления │ │ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │ ├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘ Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь ┌───┬───────────────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ N │ Наименование │Плановые│ Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.) │ │п/п│ профиля │ объемы ├─────┬────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │высокотехнологичной│ ВМП │ │ в том числе │ │ │медицинской помощи │ (чел.) │всего├────────┬────────┬──────┬──────────────┬─────────┬──────┤ │ │ < * > │ │ │мужчины │женщины │ дети │дети-инвалиды │городские│жители│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ жители │ села │ ├───┼───────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ ├───┼───────────────────┴────────┴─────┴────────┴────────┴──────┴──────────────┴─────────┴──────┤ │ │Наименование медицинской организации │ ├───┼───────────────────┬────────┬─────┬────────┬────────┬──────┬──────────────┬─────────┬──────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤ │Итого оказана ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴────────┴─────┴────────┴────────┴──────┴──────────────┴─────────┴──────┘ -------------------------------- < * > Далее - ВМП. Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации ┌───┬────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────┬─────┐ │ N │ Субъекты │Наименование│ Сведения о числе граждан, которым │Всего│ │п/п│ Российской │ профиля │ оказана ВМП по профилям (чел.) │ │ │ │ Федерации, │ ВМП ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤ │ │ │ населению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ которых │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ оказана │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │организацией│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────┴────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤ │ Наименование медицинской организации │ ├───┬────────────┬────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤ │ │ │факт - всего│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │в том числе│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дети │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┴────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │Итого оказана ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │в том числе детей │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴─────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ Ответственный исполнитель _________________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон) Руководитель Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук) _____________ _______________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата

Приложение N 9

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП "ТАЛОН

НА ОКАЗАНИЕ ВМП"

1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (далее - Талон на оказание ВМП) является формой медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП). Талон на оказание ВМП заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (далее - специализированная информационная система Минздравсоцразвития России) и имеет формируемый автоматически штрих-код.

2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде на основании решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия субъекта Российской Федерации).

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) осуществляет внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП путем применения специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России и организует учет оформленных Талонов на оказание ВМП.

3. Талон на оказание ВМП отражает порядок прохождения пациентом всех этапов организации оказания ВМП.

4. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.

5. Талон на оказание ВМП состоит из следующих разделов:

П. Паспортная часть;

С. Справочные сведения о пациенте;

6 разделов, соответствующих этапам организации оказания ВМП;

Д. Документы.

6. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России (один знак), выбираемая случайным образом.

7. Раздел "П. Паспортная часть Талона на оказание ВМП" заполняется ОУЗ:

в пункте П.1 "Наименование ОУЗ" указывается полное наименование ОУЗ;

в пункте П.2 "ОКПО ОУЗ" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);

в пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ;

в пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ" указывается почтовый индекс ОУЗ;

в пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ" указывается почтовый адрес ОУЗ;

в пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ" указывается адрес электронной почты ОУЗ;

в пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ;

в пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пункте П.9 "Источник финансирования оказания ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пункте П.10 "Направление на ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пунктах П.11.1 - 11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;

в пункте П.12 "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии);

в пункте П.13.1 "Наименование страховой медицинской организации" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при его наличии);

в пункте П.13.2 "Номер полиса ОМС" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

в пунктах П.14.1 - П.14.4 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи);

в пункте П.15 указывается адрес регистрации по месту жительства пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

в пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента;

в пункте П.17 "Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП" указывается соответствующее решение пациента словами (да/нет) на основании Заявления о согласии на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).

8. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте" (заполняется ОУЗ):

в пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее;

в пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ;

в пункте С.3 "Житель город/село" в квадрате цифрами "1" и "2" указывается соответствующее;

в пункте С.4 "Категория льготы" в квадрате цифрой "0", "1", "2", "3", "4", "5", "6", "7", "8" или "9" отмечается соответствующее, при этом цифрой "0" отмечаются категории граждан, не имеющие льгот, цифрами "1" - "9" отмечаются категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880);

в пункте С.5 "Социальная группа" - в квадрате цифрами "1", "1.1", "1.2", "2", "2.1", "2.2", "3", "3.1", "3.2", "4", "5" и "6" указывается соответствующее.

9. Раздел "1 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:

в пункте 1.1 "Код принятого решения" - в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее решение Комиссии субъекта Российской Федерации;

в пункте 1.2 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией субъекта Российской Федерации в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента;

в пункте 1.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);

в пункте 1.5 "Наименование МО" указывается полное наименование медицинской организации (в соответствии с ее учредительными документами), в которую направляются сведения о пациенте;

в пункте 1.6 "Дата направления документов в МО" указывается дата направления в медицинскую организацию документов пациента в формате ДД/ММ/ГГ;

в пунктах 1.7 - 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица ОУЗ, ответственного за направление пациентов в медицинскую организацию для оказания ВМП;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.

10. Раздел "2 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП:

в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" указывается дата получения Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 2.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" указывается соответствующее решение Комиссии медицинской организации по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия медицинской организации) в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164):

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "1";

в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "2";

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента на проведение дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению документов отражаются в поле "Комментарии";

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";

в пункте 2.3 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО в формате - ДД/ММ/ГГ;

в пункте 2.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);

в пункте 2.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации пациента в медицинскую организацию в формате - ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;

в пункте 2.6 "Дата отсроченной госпитализации" указывается дата отсроченной госпитализации пациента в формате ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;

в пункте 2.7 "Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МО" указывается дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в медицинскую организацию в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующий способ уведомления (почта, телефонограмма, электронная почта);

в пунктах 2.9 - 2.12 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов на ВМП в медицинской организации;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.

11. Раздел "3 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:

пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно: в пункте 3.1 цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.2 указывается дата выдачи талона на проезд в формате ДД/ММ/ГГ;

пункты 3.3 и 3.4 заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении: в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются данные сопровождающего лица;

в пункте 3.5 "Дата обращения пациента в МО (согласовано с МО)" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию, которая должна быть согласована ОУЗ с медицинской организацией;

в пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.

12. Раздел "4 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступил пациент для оказания ВМП:

в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию с целью госпитализации для оказания ВМП;

в пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее, при этом в случае необходимости отсрочить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно указывается дата отсроченной госпитализации в пункте 2.7 раздела "2 ЭТАП - МО";

в пунктах 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.

13. Раздел "5 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которой была оказана ВМП пациенту:

в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3" или "4" указывается соответствующее;

в пункте 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10;

в пункте 5.4 "Код вида оказанной ВМП" указываются код вида ВМП и метод лечения в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);

в пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 5.6 "Результат госпитализации" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее;

в пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пунктах 5.8 - 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.

14. Раздел "6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ" заполняется ОУЗ:

в пункте 6.1 "Завершение лечения по ВМП" в случае завершения лечения по ВМП в квадрате ставится знак "V";

в пункте 6.2 "Отказано" указывается причина отказа в оказании ВМП на любом этапе;

в пункте 6.3 "Рекомендована медицинская реабилитация после оказания ВМП" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пункте 6.4 "Дата принятия решения о проведении медицинской реабилитации" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 6.5 "Проведена медицинская реабилитация" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пунктах 6.6 - 6.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии ОУЗ.

15. К Талону на оказание ВМП прилагаются документы пациента на бумажном носителе и (или) в электронном виде, необходимые для принятия решения о направлении его в медицинскую организацию для оказания ВМП, в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164).

Опись указанных документов приводится в разделе "Д. Документы" Талона на оказание ВМП.

Приложение

к Порядку заполнения

учетной формы N 025/у-ВМП

"Талон на оказание ВМП"

(рекомендуемый образец)

В __________________________________ наименование органа исполнительной __________________________________ власти субъекта Российской __________________________________ Федерации в сфере здравоохранения __________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие ______________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения) на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи. 1. Дата рождения __________________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Пол ____________________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (наименование, номер и ___________________________________________________________________________ серия, кем и когда выдан) 4. Адрес по месту жительства ______________________________________________ (почтовый адрес по месту жительства) ___________________________________________________________________________ 5. Адрес фактического проживания __________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, ___________________________________________________________________________ контактный телефон) 6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _______________________________________________________________________ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___ ________________________________________________________________________ 8. Сведения о законном представителе ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон) 9. Дата рождения законного представителя __________________________________ (число, месяц, год) 10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ 11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________ ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия, кем и когда выдан) Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна). (нужное подчеркнуть) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ зарегистрированы ________________________________________ (N Талона на оказание ВМП) Принял ____________________ ________________________ _____________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста) --------------------------------------------------- (линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ (N Талона на оказание ВМП) Принял ____________________ ________________________ _____________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

Приложение N 10

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 1-ОУЗ-З "ЗАЯВКА ОРГАНА

ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ, ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ,

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК"

1. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" (далее - Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.

2. При заполнении титульной части Заявки:

в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;

в строке "наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается полное наименование ОУЗ;

в строке "Код ОКПО" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);

в строке "Код ОКАТО" указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.

3. В разделе 1 Заявки указываются планируемые объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук:

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили ВМП, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в графе 3 - указываются:

по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в строке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;

в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.

4. В разделе 2 Заявки указываются планируемые объемы ВМП за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 3 - указываются:

по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;

по подстроке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;

в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;

в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.

5. Заявка подписывается руководителем ОУЗ и заверяется печатью.

Приложение N 11

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-МО-З "ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ

МЕДИЦИНСКИХ НАУК), НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Учетная форма N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Заявка МО) заполняется каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде соответственно Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук ежегодно, не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому году.

2. При заполнении Заявки МО:

в строке "полное наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;

в строке "на ____ год" указывается плановый год в формате ГГГГ, на который подается Заявка МО;

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), по которым медицинская организация планирует оказание ВМП гражданам Российской Федерации в плановом году;

в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по соответствующему строке заявленному профилю ВМП;

в графе 4 "Число коек по заявленному профилю ВМП" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по соответствующему строке профилю ВМП;

в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)" указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;

в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ год" указывается объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;

в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;

в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.

3. Заявка МО подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.

Приложение N 12

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-С-МО-МЗ "СВОДНАЯ

ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОМУ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ,

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК) НА ОКАЗАНИЕ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Учетная форма N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Сводная заявка МО) формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - медицинская организация), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.

2. В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Сводная заявка МО формируется Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

3. При заполнении Сводной заявки МО:

в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка МО;

в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование медицинской организации и профилей высокотехнологичной медицинской помощи, по которым медицинская организация планирует оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в следующем году;

в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по каждому заявленному профилю ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;

в графе 4 "Число коек по заявленному профилю" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по каждому профилю ВМП;

в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)" указывается плановый объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;

в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;

в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.

4. Заявка МО подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.

Приложение N 13

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-ОУЗ "СВЕДЕНИЯ

ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

1. Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) составляется на основании данных, содержащихся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).

2. Форма N 67-МО-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждой оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-МО-ОУЗ включает сведения о числе пациентов, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансового обеспечения определен цифрой 2 "субсидия федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".

4. При заполнении титульной части формы N 67-МО-ОУЗ:

в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами;

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;

в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.

5. Форма N 67-МО-ОУЗ формируется следующим образом:

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией;

в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;

в графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю;

в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

6. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации.

Приложение N 14

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-ОУЗ-МЗ "СВОДНЫЕ

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, НАХОДЯЩИМИСЯ

В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

1. Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.

2. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ исключает использование личных данных пациента и включает сведения о пациентах, содержащиеся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, для которых в пункте П.9 источник финансирования определен цифрой 2 "субсидии федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".

4. При заполнении титульной части формы N 67-С-МО-ОУЗ:

в строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ;

в графах "Код формы по ОКУД"; "Код по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.

5. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ формируется следующим образом:

в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;

в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по каждому профилю;

в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

6. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.

Приложение N 15

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-МЗ "СВЕДЕНИЯ

ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ

АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"

1. Отчетная форма N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-МО-МЗ) составляется на основании данных учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).

2. Форма N 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:

а) медицинскими организациями, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП), подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, - Департаменту высокотехнологичной медицинской помощи, указанного Министерства;

б) медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, - Федеральному медико-биологическому агентству;

в) медицинскими организациями, подведомственными Российской академии медицинских наук, - Российской академии медицинских наук.

3. Форма N 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

4. Форма N 67-МО-МЗ исключает использование личных данных пациентов и состоит из двух разделов:

а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой "1 - федеральный бюджет";

б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП, каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук по субъектам Российской Федерации.

5. При заполнении формы N 67-МО-МЗ:

в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, почтовый адрес и адрес электронной почты;

6. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией по порядку;

в графе 3 указываются плановые объемы ВМП, утвержденные в установленном порядке;

в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

7. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":

в графе 1 указывается номер строки по порядку;

в графе 2 указывается перечень субъектов Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;

в графе 3:

по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям медицинской организацией за отчетный период;

в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;

в итоговой строке "Итого оказано ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

8. Форма N 67-МО-МЗ подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.

Приложение N 16

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-МО-МЗ "СВОДНЫЕ

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ

АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"

1. Отчетная форма N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико- биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-С-МО-МЗ) составляется на основании отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.

2. Форма N 67-С-МО-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее соответственно - медицинская организация, ВМП), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, форма N 67-С-МО-МЗ формируется в указанные сроки Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

3. Форма N 67-С-МО-МЗ исключает использование личных данных пациента и состоит из двух разделов:

а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет";

б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук, по субъектам Российской Федерации.

4. При заполнении в титульной части формы N 67-С-МО-МЗ:

в графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;

5. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":

в графе 2 указываются профили ВМП;

в графе 3 указываются плановые объемы по каждому профилю ВМП, утвержденные в установленном порядке;

в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю ВМП;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

6. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":

в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;

в графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;

по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП, медицинской организацией за отчетный период;

в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;

в итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

6. Форма N 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.