МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 28 октября 2008 г. N 599н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ЗАЯВЛЕНИЙ О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ)
МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА И ОБ АННУЛИРОВАНИИ РАНЕЕ
ПОДАННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ
СРЕДСТВ) МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
В соответствии с пунктами 2 и 13 Правил подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 февраля 2008 г. N 82 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 8, ст. 739), приказываю:
Утвердить:
форму заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала согласно приложению N 1;
форму заявления об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала согласно приложению N 2.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 октября 2008 г. N 599н
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала ___________________________________________________________________________ (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) ___________________________________________________________________________ 1. Статус _________________________________________________________________ (мать, отец, ребенок - указать нужное) 2. Дата рождения __________________________________________________________ (число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата) 3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________________________________________________________________ 4. Серия и номер сертификата ______________________________________________ 5. Сертификат выдан _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (кем и когда выдан) 6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 7. Адрес места жительства _________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, ___________________________________________________________________________ фактического проживания) ___________________________________________________________________________ 8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год) 9. Сведения о представителе _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Документ, удостоверяющий личность представителя _______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на: а) улучшение жилищных условий в размере _________________ руб. _______ коп. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (сумма прописью) в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению; б) получение образования ребенком (детьми) в размере ________ руб. ___ коп. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (сумма прописью) в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению. В соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926, намерен(а) направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в размере __________ руб. __ коп. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (сумма прописью) на обучение ребенка (детей) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество ребенка (детей)) поступление которого(ых) планируется ______________________________________ ___________________________________________________________________________ (дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение) в образовательное учреждение ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование образовательного учреждения) иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере _________ рублей __ коп. ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (сумма прописью) в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению; в) формирование накопительной части трудовой пенсии < * > в размере _________ рублей ___ коп. ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (сумма прописью) Средствами материнского (семейного) капитала ранее ________________________ __________________________________________________________________________. (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)) Настоящим заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, __________________________________________________________________________; (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся)) умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей) _________________________________________; (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)) решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, __________________________________________________________________________; (указать - не принималось, принималось) решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, _______________________________________________________________; (указать - не принималось, принималось) решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, _________________________ __________________________________________________________________________. (указать - не принималось, принималось) С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. N 862, ознакомлен(а). ___________________________________________________________________________ (подпись заявителя) С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926, ознакомлен(а). ___________________________________________________________________________ (подпись заявителя) С правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными _____________________________________________________________ (наименование вида акта органа, утвердившего Правила) от _____ N ______, ознакомлен(а). _________________________________________ (подпись заявителя) Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). _____________________________________________ (подпись заявителя) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________ 9. ________________________________________________________________________ 10. _______________________________________________________________________ 11. _______________________________________________________________________ 12. _______________________________________________________________________ _____________ ________________________ (дата) (подпись заявителя) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам _____________________________ (подпись специалиста) Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________ зарегистрированы __________________________________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) --------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Расписка-уведомление (извещение) Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) __________________________________________ зарегистрированы __________________________________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста)< * > Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ.
Приложение
к заявлению о распоряжении
средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
Реквизиты получателя средств ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица) ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ БИК _______________________________________________________________________ КПП _______________________________________________________________________ Банк получателя ___________________________________________________________________________ Р/счет ____________________________________________________________________ К/счет ____________________________________________________________________ Сроки перечисления средств ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- Реквизиты получателя средств ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица) ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ БИК _______________________________________________________________________ КПП _______________________________________________________________________ Банк получателя ___________________________________________________________________________ Р/счет ____________________________________________________________________ К/счет ____________________________________________________________________ Сроки перечисления средств ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- Реквизиты получателя средств ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица) ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ БИК _______________________________________________________________________ КПП _______________________________________________________________________ Банк получателя ___________________________________________________________________________ Р/счет ____________________________________________________________________ К/счет ____________________________________________________________________ Сроки перечисления средств ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________ ____________________ (подпись заявителя) (дата)Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 октября 2008 г. N 599н
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала ___________________________________________________________________________ (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) ___________________________________________________________________________ 1. Статус _________________________________________________________________ (мать, отец, ребенок - указать нужное) 2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________________________________________________________________ 3. Серия и номер сертификата ______________________________________________ 4. Сертификат выдан _______________________________________________________ (кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (наименование, номер и серия ___________________________________________________________________________ документа) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (кем и когда выдан) 6. Адрес места жительства _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания) 7. Сведения о представителе _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания) ___________________________________________________________________________ 8. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, ___________________________________________________________________________ кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ 9. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала от ___________________ N ________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________ ________________________________________ (дата) (подпись заявителя) ________________________________________ (подпись специалиста) Заявление гражданки (гражданина) зарегистрированы ______________________________________________________ _______________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) --------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Расписка-уведомление (извещение) Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы ______________________________________________________ _______________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________________________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста)