Утверждено
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 г.
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ВЗНОСАМ
В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Утратила силу. - Приказ ФФОМС от 29.10.2008 N 230.
Утверждено
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 г.
Согласовано
Государственной налоговой службой
Российской Федерации
21 января 1994 г.
Составляется нарастающим итогом с начала года и представляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и 3 копии в орган, осуществляющий учет платежей ежеквартально не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом Заполняется в тыс. руб. Дата высылки ______________________ Дата получения ____________________ Срок представления ________________ ________________ _____________________________________________ Рег. N _____________ __________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти плательщика платежей) РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ПЛАТЕЖАМ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА ___________ 199_ Г. ┌────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┐ │ │ За отчетный│ С начала │ │ │ квартал │ года │ ├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤ │1. Численность неработающего населения │ │ │ │ (чел.) │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤ │2. Размер платежа, установленный органом│ │ │ │ исполнительной власти в территориаль-│ │ │ │ ный фонд ОМС │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤ │3. Сумма перечисленных платежей в терри-│ │ │ │ ториальный фонд ОМС │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤ │4. Сумма платежей, подлежащих к доплате │ │ │ │ или возмещению (зачету) (-) в (из) │ │ │ │ территориальный фонд ОМС │ │ │ └────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┘ Глава (заместитель Главы) Руководитель финансового администрации управления (отдела) _________________________ ________________________ (Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись) "__" ____________ 19__ г. "__" ___________ 19__ г. Отметки и замечания инспектора (экономиста) В результате предварительной проверки внесены следующие исправления: _____________________________________________________ __________________________________________________________________ Инспектор (экономист) _______________ "__" _______________ 19__ г. (подпись) (дата проверки)