ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 19 февраля 2009 г. N 828/30-и
О РАЗЪЯСНЕНИИ РЯДА ВОПРОСОВ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ
ПРИКАЗА ФОМС ОТ 14.08.2008 N 175
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях разъяснения вопросов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, поступивших при подготовке к рабочему совещанию 10.02.2009 по реализации Приказа ФОМС от 14.08.2008 N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" и инструкции по ее заполнению", направляет информацию для подготовки отчета за 2008 год.
Информация за отчетный период предоставляется нарастающим итогом, за год.
Филиалы ТФОМС, СМО (их филиалы) представляют форму в ТФОМС в сроки, установленные исполнительной дирекцией ТФОМС, ТФОМС представляет в ФОМС до 15 марта после отчетного периода.
Таблица 1.1. Обращения граждан
Для отражения данных учета консультаций, поступающих в ТФОМС и СМО, по поводам, не отраженным в строках 4.1 - 4.11, в электронном варианте введен подпункт 4.12 "Прочие причины", в том числе обращения за консультацией по правам граждан. Значение строки 4 "Обращения за консультацией" равно сумме строк 4.1 - 4.12.
Таблица 1.2. Жалобы и их причины
Обоснованной жалобой (графы 9 - 11) признается обращение, если в результате проведенного анализа подтвердились отмеченные в обращении факты, указывающие на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующим в системе ОМС.
Таблица 2.1. Досудебная защита прав граждан
Спорные случаи, по которым вынесено решение, относятся к разрешенным (графы 3 - 6).
К удовлетворенным случаям (графа 4) относятся спорные случаи, завершившиеся восстановлением нарушенного права гражданина (при согласии пациента на один из предлагаемых медицинскими учреждениями вариантов разрешения ситуации).
Обращения застрахованных граждан, не рассмотренные в отчетном периоде, отражаются в соответствующих разделах таблицы 1.1.
Обращения, разрешенные в отчетном периоде, отражаются в табл. 2.1 вне зависимости от фактической даты возмещения денежных средств (в отчетном или следующем году).
Таблица 3.1. Результаты медико-экономического контроля
В строке 1 учитывается количество предъявленных к оплате (персонифицированных) счетов за оказанную медицинскую помощь по данным предъявленных реестров счетов (учетных, персонифицированных записей в счетах), а также поступивших из территориальных фондов ОМС за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам вне территории страхования.
Таблица 3.2. Результаты медико-экономической экспертизы
В строке 2 согласно Инструкции по заполнению формы N ПГ указывается количество медико-экономических экспертиз, проведенных по страховым случаям, соответственно, учитываются "случаи".
При оформлении одного акта МЭЭ на несколько страховых случаев (амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи) отражается каждый случай.
В отношении экспертиз по массиву случаев следует руководствоваться информационным письмом ФОМС от 11.11.2008 N 6234/30-3/и.
Таблица 3.3. Результаты экспертизы качества медицинской помощи (штатными специалистами)
ЭКМП проводится только штатными или внештатными экспертами качества, внесенными в регистр экспертов качества медицинской помощи (Приказ ФОМС от 26.05.2008 N 111).
Примерное положение об эксперте качества медицинской помощи при осуществлении ОМС представлено в Методических рекомендациях "Положение о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования" (Москва, ФОМС, 2008).
Значение строки 1 "Проведено ЭКМП" равно или меньше значения строки 2.
Строка 2 "Количество экспертных случаев"
В соответствии с Методическими рекомендациями "Положение о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования" (Москва, ФОМС, 2008): "экспертный случай - законченный случай оказания медицинской помощи, являющийся объектом экспертизы качества медицинской помощи".
Значение строки 2 равно значению строки 1 (при оформлении каждой проведенной ЭКМП актом) или больше (при оформлении нескольких проведенных ЭКМП в одном акте) - информационное письмо ФОМС от 11.11.2008 N 6234/30-3/и.
Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 и 4.
Значение строки 3 не предполагает суммирование показателей 3.1 и 3.2, т.к. инструкция к форме предусматривает количество плановых экспертных случаев.
Значение строки 4 равно сумме значений 4.1 + 4.2 + 4.3 + 4.4.
Для отражения поводов проведения целевых экспертиз введена строка 4.4 "иные поводы" в электронном варианте, в которую включаются остальные поводы ЭКМП.
К строке 4 при формировании годового отчета представляется пояснительная записка, позволяющая отразить иные поводы.
Нумерация строки 6 "Другое" в электронном варианте изменена на 5.9.
Включение случаев некачественного ведения документации, завышения объемов оказанной помощи, случаев принадлежности к другой СМО, отсутствие лицензированных видов деятельности при проведении ЭКМП возможно в строку "5.9. Другое".
К строке 5.9 "Другое" при формировании годового отчета представляется пояснительная записка, позволяющая отразить наиболее значимые нарушения.
Таблица 3.4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи (внештатными специалистами)
Для отражения поводов проведения целевых экспертиз введена строка 4.4 "иные поводы" в электронном варианте, в которую включаются остальные поводы ЭКМП.
К строке 5.9 "другое" при формировании годового отчета представляется пояснительная записка, позволяющая отразить наиболее значимые нарушения.
Таблица 4.1. Результаты медико-экономического контроля при межтерриториальных взаиморасчетах
В строке 1 отражается количество персонифицированных счетов, поступающих из медицинских организаций на оплату оказанной медицинской помощи иногородним гражданам в ТФОМС и СМО.
В строке 2.4 отражаются нарушения, связанные с включением в реестр персонифицированных счетов услуг, не входящих в территориальную программу ОМС в рамках базовой.
Таблица 4.2. Результаты медико-экономической экспертизы при межтерриториальных расчетах
К строке 3.5 "прочие причины" при формировании годового отчета представляется пояснительная записка, позволяющая отразить наиболее значимые нарушения.
Таблица 4.3. Результаты экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных расчетах
Для отражения поводов проведения целевых экспертиз введена строка 4.4 "иные поводы" в электронном варианте, в которую включаются остальные поводы ЭКМП.
В строке 5.7 отражаются нарушения, связанные с взиманием платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС в рамках базовой.
Нумерация строки 6 "Другое" в электронном варианте изменена на 5.9.
К строке 5.9 "Другое" при формировании годового отчета представляется пояснительная записка, позволяющая отразить наиболее значимые нарушения.
Заполнение таблиц 4.1 - 4.3 осуществляется по аналогии с заполнением таблиц 3.1 - 3.3.
Таблица 5. Финансовые результаты контроля объемов и качества медицинской помощи
В строке 3 "Сумма средств по счетам, не принятых к оплате по результатам МЭК и МЭЭ" финансовые результаты при осуществлении МЭЭ после плановой проверки отражаются в соответствующем отчетном периоде.
По строке 4 граф 3 - 6 отражаются суммы, удержанные ТФОМС по результатам ЭКМП оказанной медицинской помощи иногородним гражданам и реэкспертизе.
В строке 6 суммируются строки с 6.1 по 6.5 по графам 6, 10 и 11.
Строка 6 графы 6 больше или равна сумме строки 6 по графам 3 - 5.
Строка 6 графы 10 больше или равна сумме строки 6 по графам 7 - 9.
Данные таблицы 5 формируются на основе учетных данных о финансовых результатах контроля объемов и качества медицинской помощи и должны совпадать с суммами удержанных средств в виде частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертной оценки качества оказания медицинской помощи (строка 26 статистической формы N 10 "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями").
В пояснительной записке к отчету представлять сведения о суммах, начисленных к удержанию за отчетный период.
Таблица 6. Кадры и их квалификационная характеристика
В строке 1 согласно инструкции указывается среднесписочное количество специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением МЭК, МЭЭ, ЭКМП. Информация, содержащаяся в строках 2, 3, 4, относится к специалистам, включенным в строку 1.1.
Строка 2 отражает подготовку всех специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных из строки 1, соответственно в строках 3 и 4 учитываются специалисты с медицинским образованием.
Графы 5 и 6 предусматривают только количество непосредственно участвующих в ЭКМП внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр.
В строке 1.1 таблицы в электронном варианте введено дополнительное поле, в котором указываются специалисты, участвующие в организации МЭК, МЭЭ, в строке 1.2 - специалисты, участвующие в ЭКМП (для возможности формирования соответствующего показателя строки 1.1).
В строке 1 и 1.2 графы 5, 6 предусматривается только количество непосредственно участвующих в ЭКМП внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр.
Таблицы 8.1, 8.2. Информирование граждан о правах в системе ОМС
В графу 14 "Другое информирование" включаются плакаты, баннеры.
В пояснительной записке к годовому отчету по форме N ПГ необходимо указать причины отсутствия данных в таблицах формы, а также представить принятые на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи и порядок оплаты медицинской помощи.
Председатель
А.В.ЮРИН