ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 6 мая 1999 г. N 42
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ
ОТЧЕТНОСТИ N ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ СОСТАВЛЕНИЮ
С целью совершенствования информационно - аналитической базы по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования и в соответствии с письмом Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 23.11.93 N 1-2-10/563 приказываю:
1. Утвердить статистическую форму ведомственной отчетности N ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" и Инструкцию по ее составлению (Приложения).
2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственной отчетности N ПГ, начиная с отчета за первое полугодие 1999 года.
3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (Тэгай Н.Д.) совместно с Информационно - вычислительным центром (Мельников М.Н.) обеспечить прием и обработку статистической отчетности по форме N ПГ. Сбор, анализ и хранение информации по статистической форме N ПГ возложить на отдел организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (Турицын В.И.).
4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом статистическую форму ведомственной отчетности N ПГ и Инструкцию по ее составлению и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей статистической информации в установленные сроки.
5. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от 28.07.97 N 68 "Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности по организации защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования и инструкции по ее заполнению".
Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора Абоймова В.В.
Директор
А.М.ТАРАНОВ
Наименование отчитывающейся организации __________________________ __________________________________________________________________ Почтовый адрес ___________________________________________________ Форма N ПГ Утверждена Приказом Федерального фонда ОМС от 6 мая 1999 г. N 42 Полугодовая, годовая ┌─────────────────────────┬──────────────────────────┐ │ Представляют │ Сроки представления │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────┤ │СМО и филиалы ТФОМС │в сроки, установленные │ │- исполнительной дирекции│исполнительной дирекцией │ │ ТФОМС │ТФОМС │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────┤ │исполнительная дирекция │до 30 июля отчетного года │ │ТФОМС │и до 1 марта следующего за│ │- Федеральному фонду ОМС │отчетным года │ └─────────────────────────┴──────────────────────────┘ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЗА ЯНВАРЬ - _________ 199_ ГОДА
1. Обращения граждан в территориальные фонды
обязательного медицинского страхования, их филиалы
и страховые медицинские организации
┌─────────────────────────┬────┬────────────────────────────────────────┐ │ │ N │Количество обращений за отчетный период │ │ │стр.├───────────┬─────────┬─────────┬────────┤ │ │ │письменных,│ устных, │ всего, │обосно- │ │ │ │ в т.ч. │ в т.ч. │ в т.ч. │ванных │ │ │ ├─────┬─────┼─────┬───┼─────┬───┤ │ │ │ │ТФОМС│ СМО │ТФОМС│СМО│ТФОМС│СМО│ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │поступило обращений, │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │в т.ч. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по причинам: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │- обеспечение полисами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ОМС │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │- выбор ЛПУ в системе ОМС│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ всего, из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │- на федеральном уровне │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │- на территориальном │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ уровне │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │выбор врача │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │организация работы ЛПУ │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │санитарно - гигиеническое│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │состояние ЛПУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │этика и деонтология │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинских работников │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │качество медицинской │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │лекарственное обеспечение│ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │всего, из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │- в стационаре │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │- лиц, имеющих льготы │ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │отказ в медпомощи по │ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ОМС всего, из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │- на территории │ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ │ страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │- вне территории │ 16 │ │ │ │ │ │ │ │ │ страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │взимание денежных средств│ 17 │ │ │ │ │ │ │ │ │за мед. помощь по ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего, из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │- на территории │ 18 │ │ │ │ │ │ │ │ │ страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │- вне территории │ 19 │ │ │ │ │ │ │ │ │ страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │взимание денежных средств│ 20 │ │ │ │ │ │ │ │ │в ЛПУ, не входящих в ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │просьбы о выделении │ 21 │ │ │ │ │ │ │ │ │средств для оплаты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской помощи │ │ │ │ │ │ │ │ X │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │консультации │ 22 │ │ │ │ │ │ │ X │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │прочие │ 23 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───┼─────┼───┼────────┤ │Итого: │ 24 │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴────┴─────┴─────┴─────┴───┴─────┴───┴────────┘1.1. Органы государственной власти, учреждения и организации субъектов Российской Федерации (местного самоуправления), вызвавшие обоснованные обращения граждан
┌──────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────┐ │ Поступило обоснованных обращений, связанных │ N │Количество│ │ с недостатками в работе: │строки│обращений │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤ │органов законодательной власти │ 1 │ │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤ │органов исполнительной власти │ 2 │ │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤ │ТФОМС (их филиалов) │ 3 │ │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤ │СМО │ 4 │ │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤ │ЛПУ │ 5 │ │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤ │страхователей │ 6 │ │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤ │других │ 7 │ │ ├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤ │Всего: │ 8 │ │ └──────────────────────────────────────────────┴──────┴──────────┘2. Досудебная и судебная защита прав граждан
2.1. Досудебная защита прав граждан
┌───────────────┬──────┬─────────────────────────────────────────┐ │ │ N │Спорные случаи, разрешенные в досудебном │ │ │строки│ порядке │ │ │ ├──────────┬────────┬────────────┬────────┤ │ │ │количество│из них │из них │сумма │ │ │ │ случаев, │удовлет-│с материаль-│возмеще-│ │ │ │ всего │ворено │ным возмеще-│ния, │ │ │ │ │ │нием │руб. │ ├───────────────┼──────┼──────────┼────────┼────────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├───────────────┼──────┼──────────┼────────┼────────────┼────────┤ │ТФОМС │ 1 │ │ │ │ │ ├───────────────┼──────┼──────────┼────────┼────────────┼────────┤ │СМО │ 2 │ │ │ │ │ ├───────────────┼──────┼──────────┼────────┼────────────┼────────┤ │Итого: │ 3 │ │ │ │ │ └───────────────┴──────┴──────────┴────────┴────────────┴────────┘2.2. Судебная защита прав граждан
┌────────────┬────┬─────────────────────────────────────┬────────┐ │ Лица, │ N │ Спорные случаи, рассматриваемые │Сумма │ │обратившиеся│стр.│ в судебном порядке │возмеще-│ │ за защитой │ ├───────┬──────┬──────────────────────┤ния по │ │прав граждан│ │дел в │подано│количество рассмотрен-│удовлет-│ │ │ │произ- │судеб-│ных судебных дел │воренным│ │ │ │водстве│ных ├──────┬────────┬──────┤искам, │ │ │ │на на- │исков │всего,│отказано│удов- │руб. │ │ │ │чало │за от-│в т.ч.│ │летво-│ │ │ │ │отчет- │четный│ │ │рено │ │ │ │ │ного │период│ │ │ │ │ │ │ │периода│ │ │ │ │ │ ├────────────┼────┼───────┼──────┼──────┼────────┼──────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├────────────┼────┼───────┼──────┼──────┼────────┼──────┼────────┤ │пациент │ 1 │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────┼───────┼──────┼──────┼────────┼──────┼────────┤ │ТФОМС │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────┼───────┼──────┼──────┼────────┼──────┼────────┤ │СМО │ 3 │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────┼───────┼──────┼──────┼────────┼──────┼────────┤ │страхователь│ 4 │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────┼───────┼──────┼──────┼────────┼──────┼────────┤ │другие │ 5 │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────┼───────┼──────┼──────┼────────┼──────┼────────┤ │Итого: │ 6 │ │ │ │ │ │ │ └────────────┴────┴───────┴──────┴──────┴────────┴──────┴────────┘2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан
┌──────────────────────┬────┬─────────┬──────────────────────────┐ │Причины обращений │ N │Спорные │Спорные случаи, рассматри-│ │(признанных обоснован-│стр.│случаи, │ваемые в судебном порядке │ │ными) │ │разрешен-│по инициативе │ │ │ │ные в до-│ │ │ │ │судебном │ │ │ │ │порядке │ │ │ │ ├───┬─────┼───┬───┬─────┬─────┬──────┤ │ │ │ТФ │ СМО │ТФ │СМО│паци-│стра-│других│ │ │ │ОМС│ │ОМС│ │ента │хова-│истцов│ │ │ │ │ │ │ │ │теля │ │ ├──────────────────────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼─────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├──────────────────────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼─────┼──────┤ │обоснованных обращений│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │всего, в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼─────┼──────┤ │обеспечение полисами │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼─────┼──────┤ │выбор ЛПУ в системе │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼─────┼──────┤ │выбор врача │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼─────┼──────┤ │качество мед. помощи │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼─────┼──────┤ │лекарственное обеспе- │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │чение │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼─────┼──────┤ │отказ в мед. помощи по│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼─────┼──────┤ │взимание денежных │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │средств за мед. помощь│ │ │ │ │ │ │ │ │ │по ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼─────┼──────┤ │прочие │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────┼───┼─────┼───┼───┼─────┼─────┼──────┤ │Итого: │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────┴────┴───┴─────┴───┴───┴─────┴─────┴──────┘3. Применение регрессных исков по возмещению
затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным,
пострадавшим в результате противоправных действий
юридических и физических лиц
┌─────────────────────────────┬──────┬──────────┬────────────────┐ │ │ N │Количество│Сумма возмещения│ │ │строки│ исков │ (руб.) │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────┼────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────┼────────────────┤ │Регрессных исков - всего: │ 1 │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────┼────────────────┤ │в т.ч. примененные: ТФОМС │ 2 │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────┼────────────────┤ │СМО │ 3 │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼──────────┼────────────────┤ │другим истцом │ 4 │ │ │ └─────────────────────────────┴──────┴──────────┴────────────────┘4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи
┌────────────────────┬─────┬──────────────────┬──────────────────┐ │ │N │ ТФОМС │ СМО │ │ │стро-├───────┬──────────┼───────┬──────────┤ │ │ки │штатные│внештатные│штатные│внештатные│ │ │ │специа-│медицин- │специа-│медицин- │ │ │ │листы │ские │листы │ские │ │ │ │ │эксперты │ │эксперты │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │Проведено экспертиз │ │ │ │ │ │ │качества медицинской│ │ │ │ │ │ │помощи (ЭКМП) - │ │ │ │ │ │ │ВСЕГО, │ 1 │ │ │ │ │ │из них: │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │амбулаторно - │ │ │ │ │ │ │поликлинич. помощи │ 2 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │стационарной помощи │ 3 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │в том числе: │ │ │ │ │ │ │- плановых │ 4 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │- целевых │ 5 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │- по обращениям │ │ │ │ │ │ │ застрахованных и │ │ │ │ │ │ │ страхователей │ 6 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │- повторных │ │ │ │ │ │ │ (метаэкспертиз) │ 7 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │из них при несогла- │ │ │ │ │ │ │сии мед. учреждения │ │ │ │ │ │ │с результатами ЭКМП │ 8 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │При этом выявлено │ │ │ │ │ │ │случаев нарушений, │ │ │ │ │ │ │допущенных при │ │ │ │ │ │ │обеспечении застра- │ │ │ │ │ │ │хованных мед. │ │ │ │ │ │ │помощью, - ВСЕГО │ 9 │ │ │ │ │ │из них: │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │оказание медицинской│ │ │ │ │ │ │помощи ненадлежащего│ │ │ │ │ │ │качества │ 10 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │завышение объема │ │ │ │ │ │ │оказанной медицин- │ │ │ │ │ │ │ской помощи │ 11 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │необоснованная │ │ │ │ │ │ │госпитализация │ 12 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │необоснованное огра-│ │ │ │ │ │ │ничение доступности │ │ │ │ │ │ │медицинской помощи │ 13 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │действия, препятст- │ │ │ │ │ │ │вующие проведению │ │ │ │ │ │ │оценки качества мед.│ │ │ │ │ │ │помощи │ 14 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │отсутствие медицин- │ │ │ │ │ │ │ской документации │ │ │ │ │ │ │или нарушения ее │ │ │ │ │ │ │ведения │ 15 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │повторная госпитали-│ │ │ │ │ │ │зация по вине мед. │ │ │ │ │ │ │учреждения │ 16 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │нарушение преемст- │ │ │ │ │ │ │венности между │ │ │ │ │ │ │различными этапами │ │ │ │ │ │ │оказания медицинской│ │ │ │ │ │ │помощи │ 17 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │непрофильная госпи- │ │ │ │ │ │ │тализация │ 18 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │нарушение условий │ │ │ │ │ │ │пребывания пациента │ │ │ │ │ │ │в мед. учреждении │ 19 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │внутрибольничная │ │ │ │ │ │ │инфекция │ 20 │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤ │другое │ 21 │ │ │ │ │ └────────────────────┴─────┴───────┴──────────┴───────┴──────────┘5. Медико - экономическая экспертиза реестров
┌─────────────────────────────────────────────┬─────┬──────┬─────┐ │ │N │ТФОМС │ СМО │ │ │стро-│ │ │ │ │ки │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┼─────┤ │Медико - экономических экспертиз законченных │ │ │ │ │случаев - ВСЕГО, │ 1 │ │ │ │из них: │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┼─────┤ │выявлено нарушений - ВСЕГО, │ 2 │ │ │ │в том числе: │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┼─────┤ │ нарушение порядка оформления реестров │ 3 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┼─────┤ │ пребывание в стационаре менее 60% │ │ │ │ │ установленного срока │ 4 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┼─────┤ │ пребывание в стационаре более 60% сверх │ │ │ │ │ установленного срока │ 5 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┼─────┤ │ неправильное определение кода МЭС или шифра│ │ │ │ │ услуги │ 6 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┼─────┤ │ включение в реестр услуг, не входящих в │ │ │ │ │ территориальную программу ОМС │ 7 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┼─────┤ │ включение в реестр услуг, не указанных в │ │ │ │ │ сертификате мед. учреждения │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼─────┼──────┼─────┤ │ мед. услуга в мед. учреждении, │ │ │ │ │ не включенном в систему ОМС │ 9 │ │ │ └─────────────────────────────────────────────┴─────┴──────┴─────┘6. Финансовые средства, удержанные
с медицинских учреждений из-за частичной или полной
неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы
качества медицинской помощи и медико - экономической
экспертизы реестров, и их использование
┌──────────────────────────────────────────┬──────┬──────────────┐ │ │ N │Сумма средств,│ │ │строки│ рублей │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │Остаток средств, удержанных с медицинских │ │ │ │учреждений из-за частичной или полной │ │ │ │неоплаты медицинских услуг по результатам │ │ │ │ЭКМП и медико - экономической экспертизы │ │ │ │реестров, на начало отчетного периода │ 1 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │Удержано средств из-за частичной или │ │ │ │полной неоплаты медицинских услуг по │ │ │ │результатам ЭКМП - ВСЕГО, │ 2 │ │ │в том числе: │ │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │- ТФОМС │ 3 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │- СМО │ 4 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │Удержано средств по результатам медико - │ │ │ │экономической экспертизы реестров - ВСЕГО,│ 5 │ │ │в том числе: │ │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │- ТФОМС │ 6 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │- СМО │ 7 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │Использовано удержанных средств - ВСЕГО, │ 8 │ │ │из них направлено: │ │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │1. На ликвидацию причин ненадлежащего │ 9 │ │ │качества медицинских услуг, в частности │ │ │ │на: │ │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │- улучшение условий оказания медицинской │ │ │ │ помощи │ 10 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │- повышение квалификации медицинского │ │ │ │ персонала │ 11 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │- внедрение новых технологий │ 12 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │- совершенствование нормативно - │ │ │ │ методической документации │ 13 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │2. В резерв оплаты медицинских услуг │ 14 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │3. На ведение дела, │ 15 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │в том числе на оплату труда внештатных │ │ │ │медицинских экспертов │ 16 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │4. На другие цели, │ 17 │ │ │в частности на: │ │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │- обучение врачей - экспертов │ 18 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │- поощрение работников мед. учреждений │ 19 │ │ ├──────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────┤ │Остаток средств, удержанных с медицинских │ │ │ │учреждений из-за частичной или полной │ │ │ │неоплаты медицинских услуг по результатам │ │ │ │ЭКМП и медико - экономической экспертизы │ │ │ │реестров, на конец отчетного периода │ 20 │ │ └──────────────────────────────────────────┴──────┴──────────────┘7. Кадры и их квалификационная характеристика
┌───────────────────────┬─────┬───────────┬──────────────────────┐ │ │N │ Штатные │Внештатные медицинские│ │ │стро-│специалисты│ эксперты │ │ │ки ├──────┬────┼──────────┬──────┬────┤ │ │ │ТФОМС │СМО │включенные│ТФОМС │СМО │ │ │ │ │ │в террито-│ │ │ │ │ │ │ │риальный │ │ │ │ │ │ │ │регистр │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ ├───────────────────────┼─────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┤ │Число специалистов, │ │ │ │ │ │ │ │участвующих в деятель- │ │ │ │ │ │ │ │ности по защите прав │ │ │ │ │ │ │ │застрахованных, - ВСЕГО│ 1 │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┤ │в том числе в организа-│ │ │ │ │ │ │ │ции и проведении ЭКМП, │ 2 │ │ │ │ │ │ │из них: │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┤ │прошли подготовку в │ │ │ │ │ │ │ │системе ОМС за отчетный│ │ │ │ │ │ │ │период │ 3 │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┤ │имеют квалификационную │ │ │ │ │ │ │ │категорию - ВСЕГО, │ 4 │ │ │ │ │ │ │в том числе: │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┤ │- высшую │ 5 │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┤ │- первую │ 6 │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┤ │- вторую │ 7 │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┤ │имеют ученую степень - │ 8 │ │ │ │ │ │ │ВСЕГО, │ │ │ │ │ │ │ │в том числе: │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┤ │- кандидат мед. наук │ 9 │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┼──────┼────┼──────────┼──────┼────┤ │- доктор мед. наук │ 10 │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴─────┴──────┴────┴──────────┴──────┴────┘ "__" ____________ 199_ г. Руководитель ______________________________ Начальник отдела (подразделения) (фамилия и N тел. исполнителя) защиты прав застрахованных (организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи)Утверждена
Приказом
Федерального фонда ОМС
от 6 мая 1999 г. N 42
ИНСТРУКЦИЯ
ПО СОСТАВЛЕНИЮ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ
ОТЧЕТНОСТИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
(ФОРМА N ПГ)
Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ) вводится для получения информации по организации и проведению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по количеству и причинам письменных и устных обращений граждан в территориальные фонды ОМС (их филиалы) и страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования; по организации досудебной и судебной практики защиты прав и законных интересов граждан, включая основные причины обоснованных обращений; по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи, медико - экономической экспертизе реестров и использованию средств, удержанных по результатам экспертизы; по составу и квалификации работников, выполняющих работу по защите прав граждан.
Отчет по форме N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по каналам связи или на магнитных носителях и дополнительно на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура два раза в год:
- за полугодие - до 30 июля отчетного года; - за год - до 1 марта следующего за отчетным года.Филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинские организации представляют соответствующие данные территориальному фонду обязательного медицинского страхования на бланке отчетной формы N ПГ за полугодие и год в установленные территориальным фондом сроки.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют в Федеральный фонд ОМС отчет по форме N ПГ, включающий сводные данные по филиалам территориального фонда ОМС и страховым медицинским организациям (филиалам), работающим в системе ОМС на территории данного субъекта Российской Федерации или г. Байконура.
Данные в отчетной форме N ПГ приводятся нарастающим итогом с начала года.
Данные в отчете по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом с начала года в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.
Раздел 1
В строке 21 "просьбы о выделении средств для оплаты медицинской помощи" учитываются обращения граждан о выделении финансовых средств для оплаты видов медицинской помощи, не входящих в базовую (территориальную) программу обязательного медицинского страхования или предоставляемых лечебно - профилактическими учреждениями, не входящими в систему обязательного медицинского страхования.
Графа 9 строки 21 не заполняется.
В строке 22 "консультации" учитываются письменные и устные обращения граждан по поводу дачи соответствующего разъяснения, в т.ч. по вопросам, указанным в строках 2 - 20, 23 и повторно в данных строках не учитываются.
Графа 9 строки 22 не заполняется.
В строке 24 указываются значения, равные соответственно сумме значений граф 3 - 4, граф 5 - 6, граф 7 - 8 строки 1. При этом значения суммы строк 4 и 5, 12 и 13, 15 и 16, 18 и 19 не учитываются.
Значение строк данных графы 9 учитывается от суммы значений граф 7 - 8 соответствующих строк. При этом значение строки 1 графы 9 равно значению строки 24 этой графы, а также равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1, значению строки 3 графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.
Раздел 1.1
Значение строки 8 графы 3 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.
Раздел 2.1
Значение строки 3 графы 3 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.
В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная гражданам на момент представления данной формы отчетности: соответственно на 30 июня и на 31 декабря отчетного года.
Раздел 2.2
Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами), страховыми медицинскими организациями, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.
В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения ущерба гражданам по судебным искам на момент представления данной отчетной формы.
Раздел 2.3
В строке 10 указываются значения, равные сумме значений соответственно: граф 3 - 4 и граф 5 - 9 строки 1.
Значение строки 10 граф 3 - 4 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1.
Значение суммы граф 3 - 4 данного раздела равно значению графы 9 раздела 1 по следующим строкам:
- строка 1 равна строке 1;
- строка 2 равна строке 2;
- строка 3 равна строке 3;
- строка 4 равна строке 6;
- строка 5 равна строке 10;
- строка 6 равна строке 11;
- строка 7 равна строке 14;
- строка 8 равна строке 17;
- строка 9 равна сумме значений строк 8, 9, 20, 23.
Раздел 3
Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами), страховыми медицинскими организациями, применяющими возмещение затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц.
В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных в результате регрессных исков на момент представления данной отчетной формы. При этом суммы средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров, не включаются.
Раздел 4
В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенных врачами - экспертами с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и составлением соответствующего акта.
В строках 2 - 7 осуществляется разбивка строки 1, при этом значение строки 1 равно сумме значений строк 2, 3, равно сумме значений строк 4 - 7.
Данные строки 8 являются частью данных строки 7.
В строке 14 "действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи" учитываются случаи отказа администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, отсутствия или не предоставления необходимой медицинской документации и т.п.
Раздел 5
В строке 1 за единицу учета принимается медико - экономическая экспертиза одного реестра пролеченных больных, независимо от количества включенных в него больных.
В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных при проведении медико - экономических экспертиз реестров.
Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 - 9.
Раздел 6
Сумма средств в графе 3 указывается в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.
В строке 2 указывается общая сумма средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертиз качества медицинской помощи, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе 4, строке 1, графах 3 - 6).
Сумма значений строк 3, 4 равна значению строки 2.
В строке 5 указывается общая сумма средств, удержанных с медицинских учреждений по результатам медико - экономических экспертиз реестров, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе 5, строке 1, графах 3, 4).
Сумма значений строк 6, 7 равна значению строки 5.
В строках 2 и 5 указываются суммы финансовых средств, фактически удержанные на момент представления данной формы отчетности, а не начисленные.
Значение строки 8 равно сумме значений строк 9, 14, 15, 17.
Сумма значений строк 1, 2, 5 равна сумме значений строк 8, 20.
Раздел 7
В строке 1 указывается общее число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением экспертизы качества медицинской помощи. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению строки 2.
В строке 2 указывается общее число штатных специалистов и внештатных медицинских экспертов, принимавших участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Данные, указываемые в строках 3 - 10, раскрывают строку 2.
Значение строки 4 равно сумме значений строк 5 - 7.
Значение строки 8 равно сумме значений строк 9 - 10.
В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0.
Строки, по которым статистических данных нет, заполняются буквами н/д (нет данных).
Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ) в обязательном порядке подписывается руководителем территориального фонда ОМС (филиала, страховой медицинской организации) и начальником соответствующего структурного подразделения территориального фонда ОМС (СМО), также указывается фамилия (имя, отчество) ответственного лица за ее составление и номер его телефона.
К представляемой данной статистической форме ведомственной отчетности прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в соответствующих разделах. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие", "другие цели", "другим истцом" и т.п., указывается их числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются прочие (другие) причины (цели, истцы и т.д.).