Приказ ФФОМС от 14.09.2020 N 145 "Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.10.2020 N 60330)

Заявка

на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования

Коды

от "__" _______ 2020 г.

Дата

Наименование субъекта Российской Федерации

по ОКТМО

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

по Сводному реестру

Наименование терр+иториального фонда обязательного медицинского страхования

по Сводному реестру

Единица измерения

тыс. руб.

по ОКЕИ

384

Наименование показателя

Код строки

Сумма средств по случаям оказания медицинской помощи за период с 1 марта по 30 июня 2020 г.

в том числе по видам и условиям оказания медицинской помощи

заболевание новой коронавирусной инфекцией и подозрение на заболевание новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара, в амбулаторных условиях в неотложной форме и вне медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи

тестирование лиц на новую коронавирусную инфекцию в амбулаторных условиях

Всего (гр. 4 + гр. 5)

в том числе по лицам

Всего (гр. 7 + гр. 8)

в том числе по лицам

в том числе по заболеваниям

Всего (гр. 16 + гр. 17)

в том числе по лицам

с заболеванием новой коронавирусной инфекцией

с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией

застрахованным в системе ОМС (гр. 7 + гр. 16)

незастрахованным в системе ОМС (гр. 8 + гр. 17)

застрахованным в системе ОМС (гр. 10 + гр. 13)

незастрахованным в системе ОМС (гр. 11 + гр. 14)

Всего (гр. 10 + гр. 11)

в том числе по лицам

Всего (гр. 13 + гр. 14)

в том числе по лицам

застрахованным в системе ОМС

незастрахованным в системе ОМС

застрахованным в системе ОМС

незастрахованным в системе ОМС

застрахованным в системе ОМС

незастрахованным в системе ОМС

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

По счетам, представленным страховым медицинским организациям к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 011 + 012)

010

x

x

x

x

x

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

011

x

x

x

x

x

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

012

x

x

x

x

x

По счетам, представленным страховыми медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 021 + 022)

020

x

x

x

x

x

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

021

x

x

x

x

x

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

022

x

x

x

x

x

По счетам, представленным медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации и незастрахованным в системе ОМС, - всего, в том числе (сумма строк 031 + 032)

030

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

031

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

032

По счетам, выставленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, территориальным фондам обязательного медицинского страхования соответствующих субъектов Российской Федерации - всего, в том числе (сумма строк 041 + 042)

040

x

x

x

x

x

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

041

x

x

x

x

x

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

042

x

x

x

x

x

По счетам, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 051 + 052)

050

x

x

x

x

x

не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

051

x

x

x

x

x

принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

052

x

x

x

x

x

Итого по счетам, принятым к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования (сумма строк 022 + 032 (в части гр. 5, гр. 8, гр. 11, гр. 14, гр. 17) + 052)

090

Размер межбюджетного трансферта к перечислению (сумма строк 022 + 052)

100

x

x

x

x

x

Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования или уполномоченное должностное лицо

(подпись)

(расшифровка подписи)