ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 17 марта 1999 г. N 20
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НОРМАТИВОВ ФИНАНСОВЫХ РЕЗЕРВОВ
И РАСХОДОВ НА ВЕДЕНИЕ ДЕЛА ДЛЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ"
В целях совершенствования нормативно - методической базы, регулирующей порядок и условия проведения обязательного медицинского страхования для страховых медицинских организаций, приказываю:
1. Утвердить "Методические рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование" (Приложение).
2. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к руководству и довести до сведения страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденные настоящим Приказом "Методические рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование".
3. Считать утратившими силу "Методические рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденные Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 1998 г. N 67.
Директор
А.М.ТАРАНОВ
Приложение
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 17 марта 1999 г. N 20
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НОРМАТИВОВ ФИНАНСОВЫХ РЕЗЕРВОВ
И РАСХОДОВ НА ВЕДЕНИЕ ДЕЛА ДЛЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
1. Общие положения
Методические рекомендации по формированию и использованию страховых резервов и расходов на ведение дела в страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, разработаны в соответствии с требованиями действующего законодательства и нормативных актов Российской Федерации, регламентирующих осуществление обязательного медицинского страхования, и на основании опыта работы страховых медицинских организаций.
Финансовые результаты деятельности страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, определяются на основании Постановлений Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли" от 5 августа 1992 г. N 552 (с последующими изменениями и дополнениями) и "Об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками" от 16 мая 1994 г. N 491, а также "Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
С целью обеспечения социального равенства граждан в системе обязательного медицинского страхования и финансовой устойчивости системы ОМС территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее по тексту - Фонды) осуществляют финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с заключенными между ними договорами финансирования обязательного медицинского страхования, а также контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.
Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховые медицинские организации используют полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию.
Учитывая специфику организации обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, когда обеспечение государственных гарантий гражданам возложено на территориальные фонды, а страховые медицинские организации несут ответственность лишь в пределах полученных средств на финансирование обязательного медицинского страхования, финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и Фондом регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и территориальными правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными администрацией субъекта Российской Федерации по согласованию с Фондом.
Данные Методические рекомендации предназначены для использования территориальными фондами обязательного медицинского страхования при заключении договоров о финансировании обязательного медицинского страхования и установлении нормативов, порядка и условий проведения обязательного медицинского страхования для страховых медицинских организаций.
2. Назначение, порядок формирования и использования
финансовых резервов страховых медицинских организаций
В договоре о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд устанавливает нормативы формирования финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым медицинским организациям на проведение обязательного медицинского страхования, а также порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
Страховая медицинская организация для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным образует из полученных от Фонда средств следующие резервы:
- резерв оплаты медицинских услуг;
- запасной резерв;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий.
Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.
РЕЗЕРВ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования. Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как незаявленный убыток страховщика.
Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:
- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;
- доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией;
- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;
- 10 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
При накоплении средств в резерве оплаты медицинских услуг страховых медицинских организаций Фонду следует предложить комиссии по согласованию тарифов пересмотреть тарифы на медицинские услуги.
ЗАПАСНОЙ РЕЗЕРВ - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.
Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.
Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв предусматриваются в договоре о финансировании ОМС между Фондом и страховой медицинской организацией.
Источниками формирования запасного резерва являются:
- отчисления от средств, полученных от Фонда, в соответствии с нормативом, установленным договором о финансировании ОМС;
- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией.
Формирование производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором о финансировании ОМС между Фондом и страховой медицинской организацией.
Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
РЕЗЕРВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.
Источниками формирования данного резерва являются:
- отчисления от средств, полученных от Фонда, в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС;
- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией;
- 70 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
К таким мероприятиям относятся:
- пропаганда здорового образа жизни;
- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;
- участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;
- финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;
- проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;
- развитие первичной медицинской помощи;
- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно - профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;
- повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;
- приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;
- финансирование дополнительных (сверх территориальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.
Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
При этом не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. Страховым медицинским организациям следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленной Фондом.
3. Условия предоставления территориальным фондом
ОМС субвенции страховой медицинской организации
и порядок ее использования
В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС обращается в Фонд за субвенцией.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость, экономическая необоснованность территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе расширенный объем видов медицинской помощи в ее составе и несоответствие тарифов на медицинские услуги объемам средств обязательного медицинского страхования, и др.) Фонд (или его филиалы) выделяет страховой медицинской организации субвенцию в установленном порядке.
Средства, предоставляемые Фондом страховой медицинской организации в виде субвенции, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
Субвенция предоставляется страховой медицинской организации при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств обязательного медицинского страхования, средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
Субвенции имеют разовый целевой характер, то есть предоставляются не чаще, чем 2 раза в год, и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
4. Средства на ведение дела
Средства на ведение дела предназначены для финансирования организационной деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию и являются составной частью себестоимости страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию, что учитывается при определении объемов финансирования страховой медицинской организации.
Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования между Фондом и страховой медицинской организацией.
На основании анализа работы страховых медицинских организаций рекомендуется устанавливать норматив расходов на ведение дела не выше 4 процентов от объема средств, поступивших в страховые медицинские организации от территориального фонда в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами финансирования территориальной программы ОМС и количеством застрахованных.
Состав расходов страховой медицинской организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяется на основании Постановлений Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли" от 5 августа 1992 г. N 552 (с последующими изменениями и дополнениями) и "Об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками" от 16 мая 1994 г. N 491.
Себестоимость услуг по обязательному медицинскому страхованию, оказываемых страховой медицинской организацией, представляет собой стоимостную оценку используемых в процессе оказания услуг материалов, топлива, энергии, природных ресурсов, основных средств, трудовых ресурсов, а также других затрат на оказание услуг. При этом для целей налогообложения прибыли некоторые затраты, произведенные организацией, корректируются с учетом лимитов, норм и нормативов, утвержденных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
В себестоимость услуг по обязательному медицинскому страхованию включаются в пределах норматива расходов на ведение дела, установленного Фондом, затраты, непосредственно связанные с исполнением страховой медицинской организацией функций по организационно - информационному обеспечению системы обязательного медицинского страхования, то есть: по обеспечению граждан полисами обязательного медицинского страхования и ведению реестра застрахованных; по оплате медицинской помощи, предоставляемой застрахованным в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования; по защите интересов застрахованных, в том числе по осуществлению контроля объема и качества медицинских услуг и информационно - правовая поддержка застрахованных в системе обязательного медицинского страхования в ходе финансово - хозяйственной деятельности страховщика.
При определении состава расходов страховщика на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию следует выделять затраты, которые не подлежат включению в себестоимость страховых услуг, так как производятся за счет прибыли, остающейся в распоряжении организации, и др. источников:
- затраты на выполнение самой организацией или оплату ею работ (услуг), не связанных с оказанием услуг по обязательному медицинскому страхованию;
- затраты на выполнение работ по благоустройству городов и поселков, а также работ, выполняемых в порядке оказания помощи и участия в деятельности различных организаций;
- затраты на содержание (включая амортизационные отчисления и затраты на все виды; ремонтов) культурно - бытовых и других объектов, находящихся на балансе организации;
- затраты по устранению недоделок в проектах и строительно - монтажных работах, исправлению дефектов оборудования по вине организаций - изготовителей;
- затраты по созданию новых и совершенствованию применяемых технологий, включая затраты, связанные с проведением научно - исследовательских работ, переоснащением организации;
- затраты на проведение мероприятий по охране здоровья и организации отдыха, не связанные непосредственно с участием работников в трудовом процессе;
- затраты, связанные с ревизией или аудиторской проверкой финансово - хозяйственной деятельности организации, проводимой по инициативе одного из учредителей (участников) этой организации;
- затраты по созданию и совершенствованию систем и средств управления капитального (инвестиционного) характера;
- расходы, связанные с содержанием учебных учреждений и оказанием им бесплатных услуг;
- премии и другие пособия, выплачиваемые за счет средств специального назначения и целевых поступлений;
- материальная помощь (в том числе безвозмездная материальная помощь работникам для первоначального взноса на кооперативное жилищное строительство, на частичное погашение кредита, предоставленного на кооперативное и индивидуальное жилищное строительство), беспроцентная ссуда на улучшение жилищных условий и иные социальные потребности;
- оплата дополнительно предоставляемых по коллективному договору (сверх предусмотренных законодательством) отпусков работникам, в том числе женщинам, воспитывающим детей, оплата проезда членов семьи работника к месту использования отпуска и обратно (в соответствии с действующим законодательством для предприятий, расположенных в районах Крайнего Севера, приравненных к ним местностях и в отдаленных районах Дальнего Востока);
- надбавки к пенсиям, единовременные пособия уходящим на пенсию ветеранам труда, доходы (дивиденды, проценты), выплачиваемые по акциям и вкладам трудового коллектива предприятия, компенсационные выплаты в связи с повышением цен, производимые сверх размеров индексации доходов по решениям Правительства Российской Федерации, компенсация удорожания стоимости питания в столовых, буфетах и профилакториях либо предоставление его по льготным ценам или бесплатно (кроме специального питания для отдельных категорий работников в случаях, предусмотренных законодательством);
- оплата проезда к месту работы транспортом общего пользования специальными маршрутами, ведомственным транспортом (за исключением сумм, подлежащих отнесению на себестоимость услуг);
- ценовые разницы по продукции (работам, услугам), предоставляемой работникам организации или отпускаемой подсобными хозяйствами для общественного питания организации;
- другие виды выплат, не связанные непосредственно с оплатой труда;
- оплата путевок на лечение и отдых, экскурсий и путешествий, занятий в спортивных секциях, кружках, клубах, посещение культурно - зрелищных и физкультурных (спортивных) мероприятий, подписки, товаров для личного потребления работников и другие аналогичные выплаты и затраты, производимые за счет прибыли, остающейся в распоряжении организации.
Затраты, образующие себестоимость страховых услуг, группируются в соответствии с их экономическим содержанием по следующим элементам:
материальные затраты;
затраты на оплату труда;
отчисления на социальные нужды;
амортизационные отчисления;
прочие затраты.
4.1. Материальные затраты
4.1.1. В элемент "Материальные затраты" включаются в денежной оценке:
- покупные материалы, используемые страховой медицинской организацией в процессе оказания услуг или расходуемые на другие хозяйственные нужды (содержание, ремонт и эксплуатация оборудования, зданий, сооружений, других основных средств и прочее), а также запасные части для ремонта оборудования, износ инструментов, приспособлений, инвентаря, приборов и других средств труда, не относимых к основным средствам, и другие малоценные предметы;
- приобретаемое со стороны топливо всех видов, расходуемое на технологические цели, отопление зданий, транспортные работы по обслуживанию производства, выполняемые транспортом организации;
- покупная энергия всех видов (электрическая, тепловая, сжатый воздух, холод и другие виды), расходуемая на производственные и хозяйственные нужды организации;
- потери от недостачи поступивших материальных ресурсов в пределах норм естественной убыли.
4.1.2. Стоимость материальных ресурсов страховой медицинской организации, отражаемая по элементу "Материальные затраты", формируется исходя из цен их приобретения (без учета налога на добавленную стоимость), включая наценки (надбавки), комиссионные вознаграждения, уплачиваемые снабженческим, внешнеэкономическим и иным посредническим организациям, таможенные пошлины, плату за транспортировку, хранение и доставку, осуществляемые сторонними организациями, и другие аналогичные расходы.
4.1.3. Затраты, связанные с доставкой (включая погрузочно - разгрузочные работы) материальных ресурсов транспортом и работниками организации, подлежат включению в соответствующие элементы затрат на оказание услуг (затраты на оплату труда, амортизация, материальные затраты и другие).
4.2. Затраты на оплату труда
В элемент "Затраты на оплату труда" страховой медицинской организации включаются:
- выплаты заработной платы за фактически выполненную работу, исчисленные исходя из сдельных расценок, тарифных ставок и должностных окладов или бестарифной системы в соответствии с принятыми в страховой медицинской организации формами и системами оплаты труда, в том числе выдаваемая продукция в порядке натуральной оплаты работникам;
- выплаты стимулирующего характера по системным положениям: премии (включая стоимость натуральных премий) за производственные результаты, в том числе вознаграждения по итогам работы за год, надбавки к тарифным ставкам и окладам за профессиональное мастерство, высокие достижения в труде и т.д.;
- выплаты компенсирующего характера, связанные с режимом работы и условиями труда, осуществляемые в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе: надбавки и доплаты к тарифным ставкам и окладам за работу в ночное время, сверхурочную работу, работу в многосменном режиме, за совмещение профессий, расширение зон обслуживания, за работу в тяжелых, вредных, особо вредных условиях труда и т.д.;
- выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации о труде, за непроработанное (неявочное) время: оплата очередных и дополнительных отпусков, компенсация за неиспользованный отпуск, оплата проезда к месту использования отпуска и обратно, включая оплату провоза багажа, работников страховых медицинских организаций, расположенных в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, оплата льготных часов подросткам, оплата перерывов в работе матерям для кормления ребенка, а также оплата времени, связанного с прохождением медицинских осмотров, выполнением государственных обязанностей;
- выплаты работникам, высвобождаемым из страховой медицинской организации в связи с ее реорганизацией, сокращением численности работников и штатов в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- единовременные вознаграждения за выслугу лет (надбавки за стаж работы по специальности) в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- выплаты, обусловленные районным регулированием оплаты труда, в том числе: выплаты по районным коэффициентам и коэффициентам за работу в пустынных, безводных и высокогорных местностях, производимые в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- надбавки к заработной плате, предусмотренные законодательством Российской Федерации за непрерывный стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в районах Европейского Севера и других районах с тяжелыми природно - климатическими условиями;
- оплата отпуска перед началом работы выпускникам профессионально - технических училищ и молодым специалистам, окончившим высшее или среднее специальное учебное заведение;
- оплата в соответствии с законодательством Российской Федерации учебных отпусков, предоставляемых работникам страховой медицинской организации, успешно обучающимся в вечерних и заочных высших и средних специальных учебных заведениях, в заочной аспирантуре, в вечерних (сменных) и заочных общеобразовательных школах, а также поступающим в аспирантуру;
- оплата за время вынужденного прогула или выполнения нижеоплачиваемой работы в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
- доплаты в случае временной утраты трудоспособности до фактического заработка, установленные законодательством Российской Федерации;
- разница в окладах, выплачиваемая работникам, трудоустроенным из организаций с сохранением в течение определенного срока (в соответствии с законодательством Российской Федерации) размеров должностного оклада по предыдущему месту работы, а также при временном заместительстве;
- суммы, начисленные за выполненную работу лицам, привлеченным для работы в организации согласно договорам со специализированными организациями (на предоставление рабочей силы), как выданные непосредственно этим лицам, так и перечисленные специализированным организациям, в том числе: оплата предприятиям, учреждениям, организациям или отдельным физическим лицам за оказанные ими услуги, связанные с деятельностью в системе обязательного медицинского страхования, включая оплату услуг учреждений здравоохранения, других предприятий, учреждений и организаций по выдаче справок, статистических данных, заключений, подготовке документов на лицензирование и т.п.; оплату услуг (комиссионные вознаграждения) специалистов (экспертов, юристов, адвокатов и других);
- заработная плата по основному месту работы рабочим, руководителям и специалистам организации во время их обучения с отрывом от работы в системе повышения квалификации и переподготовки кадров в соответствии с законодательством Российской Федерации о труде;
- плата в соответствии с законодательством Российской Федерации работникам - донорам за дни обследования, сдачи крови и отдыха, предоставляемого после каждого дня сдачи крови;
- оплата труда работников, не состоящих в штате организации, за выполнение ими работ по заключенным договорам, если расчеты с работниками за выполненную работу производятся непосредственно самой организацией. При этом размер средств на оплату труда работников за выполнение работ (услуг) по договору определяется исходя из сметы на выполнение этих работ (услуг) и платежных документов.
4.3. Отчисления на социальные нужды
В элементе "Отчисления на социальные нужды" отражаются обязательные отчисления по установленным законодательством Российской Федерации нормам органам государственного социального страхования, Пенсионного фонда, Государственного фонда занятости и медицинского страхования от затрат на оплату труда работников, включаемых в себестоимость услуг страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию по элементу "Затраты на оплату труда" (кроме тех видов оплаты, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации страховые взносы не начисляются).
4.4. Амортизационные отчисления
4.4.1. В элемент "Амортизационные отчисления" включаются амортизационные отчисления на полное восстановление производственных основных средств (включая по финансовой аренде), нематериальных активов, исчисленные исходя из балансовой стоимости и утвержденных в установленном порядке норм.
4.4.2. В этом элементе затрат отражаются также амортизационные отчисления от стоимости основных средств (помещений), предоставляемых бесплатно предприятиям общественного питания, обслуживающим трудовые коллективы, а также от стоимости помещений и инвентаря, предоставляемых страховыми медицинскими организациями медицинским учреждениям для организации медпунктов непосредственно на территории организации.
4.4.3. При применении механизма ускоренной амортизации активной части производственных основных средств в элемент "Амортизационные отчисления" включаются дополнительные суммы амортизации, соответствующие расчету по ускоренному методу. В случае их нецелевого использования дополнительная сумма амортизации включается в налогооблагаемую базу и подлежит налогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.5. Прочие затраты
4.5.1. К элементу "Прочие затраты" в составе себестоимости услуг страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию относятся налоги, сборы, платежи (включая по страхованию), отчисления в страховые фонды (резервы) и другие обязательные отчисления, производимые в соответствии с установленным законодательством Российской Федерации порядком, вознаграждения за изобретения и рационализаторские предложения, затраты на оплату процентов по полученным кредитам, оплата консультационных, информационных, инкассаторских и иных услуг, оплата работ по сертификации продукции, затраты на командировки, подъемные, плата сторонним организациям за пожарную и сторожевую охрану, за подготовку и переподготовку кадров, затраты на организованный набор работников, на гарантийный ремонт и обслуживание, оплата услуг связи, вычислительных центров, банков, плата за аренду в случае оперативной аренды отдельных объектов производственных основных средств (или их отдельных частей), другие затраты, формирующие себестоимость услуг страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию, но не относящиеся к ранее перечисленным элементам затрат, в том числе: затраты по изготовлению страховых свидетельств (полисов, сертификатов), бланков строгой отчетности, квитанций и т.п., расходы по представлению отчетности, расходы на публикацию годового баланса и счета прибыли и убытков.
4.5.2. Затраты на проведение всех видов ремонтов (текущих, средних, капитальных) основных производственных фондов включаются в себестоимость услуг страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию по соответствующим элементам затрат (материальным затратам, затратам на оплату труда и другим).
4.6. Затраты, принимаемые при налогообложении прибыли в пределах установленных норм и нормативов
4.6.1. Для целей налогообложения затраты по оплате процентов по просроченным кредитам и ссудам в себестоимость услуг страховой медицинской организации не включаются, а по оплате процентов банков и процентов по бюджетным ссудам принимаются в пределах учетной ставки Центрального банка Российской Федерации, увеличенной на три пункта (по ссудам, полученным в рублях), или ставки ЛИБОР (LIBOR), увеличенной на три пункта (по ссудам, полученным в иностранной валюте).
4.6.2. Затраты на содержание служебного автотранспорта, компенсации за использование для служебных поездок личных легковых автомобилей, затраты на командировки принимаются в пределах норм, утвержденных Министерством финансов Российской Федерации.
4.6.3. Представительские расходы, расходы на рекламу, подготовку и переподготовку кадров принимаются в пределах норм и нормативов, утвержденных в установленном порядке.
4.7. Резервы, принимаемые при налогообложении прибыли
4.7.1. Затраты, связанные с оказанием страховой медицинской организацией услуг, включаются в себестоимость услуг того отчетного периода, к которому они относятся, независимо от времени оплаты - предварительной или последующей (арендная плата, плата за абонентское обслуживание, плата за подписку на периодические издания нормативно - технического характера и т.п.).
4.7.2. В целях равномерного включения предстоящих расходов и платежей в издержки отчетного периода страховая медицинская организация может создавать резервы: на предстоящую оплату отпусков работникам; на выплату ежегодного вознаграждения за выслугу лет; расходов на ремонт основных средств; предстоящих затрат по ремонту предметов проката; на гарантийное обслуживание; на выплату вознаграждений по итогам работы за год и другие цели, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
4.7.3. Страховая медицинская организация может создавать резервы сомнительных долгов по расчетам с другими организациями и гражданами за продукцию, товары, работы и услуги с отнесением сумм резервов на финансовые результаты организации в порядке, устанавливаемом Министерством финансов Российской Федерации.
4.7.4. Страховая медицинская организация до определения финансовых результатов на основании специальных расчетов определяет суммы отчислений в резервы по обязательному медицинскому страхованию (оплаты медицинских услуг, запасной, финансирования предупредительных мероприятий), а также суммы возврата страховых резервов, отчисленных в предыдущие периоды. Порядок образования и использования резервов по обязательному медицинскому страхованию устанавливается территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании постановления Правительства Российской Федерации.
4.8. Расходы будущих периодов
Расходы, произведенные в отчетном периоде, но относящиеся к следующим отчетным периодам, рассматриваются как расходы будущих периодов и подлежат отнесению на себестоимость оказываемых услуг (либо на соответствующие источники средств организации) в течение срока, к которому они относятся.
5. Использование средств, остающихся в распоряжении
страховой медицинской организации после неполной оплаты
счетов ЛПУ по результатам экспертизы качества
медицинской помощи
Согласно ст. 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным в соответствии с условиями договора об оказании медицинских услуг населению в процессе проведения медицинского страхования. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Суммы средств ОМС, остающиеся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности страховой медицинской организации.
В целях использования названных средств в интересах застрахованных страховым медицинским организациям следует вести учет и анализ выплат, а также объемов средств, остающихся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, в разрезе медицинских учреждений и профильных отделений ЛПУ с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.
По результатам анализа страховые медицинские организации и лечебно - профилактические учреждения правомочны разработать план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
Обобщенные по лечебно - профилактическим учреждениям суммы вышеназванных недоплаченных средств обязательного медицинского страхования уже не входят в состав тарифов на медицинские услуги. Их целевое назначение регулируется условиями договоров на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию. Рекомендуется, чтобы суммы средств, обобщенные после неполной оплаты счетов лечебно - профилактических учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, были использованы следующим образом:
- 70 процентов направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;
- 10 процентов направляется в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20 процентов используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.
Органы управления здравоохранением и территориальные фонды обязательного медицинского страхования должны обеспечить контроль адресного и целевого назначения средств, направляемых на устранение причин некачественного оказания медицинских услуг.
Учет вышеназванных средств ведется в соответствии с "Планом счетов бухгалтерского учета финансово - хозяйственной деятельности страховых организаций и инструкции по его применению", утвержденными Приказом Госстрахнадзора РФ от 27.11.92 N 02-02/5 (с последующими изменениями и дополнениями), и "Положением о бухгалтерском учете и отчетности в страховых медицинских организациях", утвержденным Приказом Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью от 25.07.94 N 02-02/13. При этом учет средств, направляемых на устранение причин некачественного оказания медицинских услуг (70 процентов средств, остающихся в страховых медицинских организациях после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертизы качества медицинской помощи), предлагается вести в отдельном разделе субсчета "Резерв предупредительных мероприятий по обязательным видам страхования" счета 93 "Резервы убытков и другие технические резервы".
Не рекомендуется учитывать указанные средства на счете 39 "Прочие расходы", так как в этом случае они включаются в состав доходов страховщика при формировании налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль в соответствии с "Положением об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками", утвержденным Постановлением Правительства РФ от 16.05.94 N 491, и п. 14 "Положения о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.08.92 N 552 (с последующими изменениями и дополнениями).
Нецелесообразно также отнесение всей суммы средств, остающихся после неполной оплаты счетов ЛПУ, в резерв оплаты медицинских услуг, так как в этом случае процесс экспертизы качества медицинской помощи лишается смысла и результативности.
Вместе с тем средства, направленные в резерв предупредительных мероприятий, должны оперативно использоваться страховщиками на совершенствование лечебного и диагностического процессов и повышение квалификации медицинских работников в целях устранения причин ненадлежащего качества медицинской помощи.
6. Доходы и финансовые результаты деятельности
страховой медицинской организации по ОМС
6.1. Финансовые результаты
Конечный финансовый результат (прибыль или убыток) по обязательному медицинскому страхованию слагается из финансового результата по операциям обязательного медицинского страхования, финансового результата от размещения страховых резервов (оплаты медицинских услуг, запасного, финансирования предупредительных мероприятий) и доходов от операций, не относящихся непосредственно к страхованию и размещению резервов по обязательному медицинскому страхованию, уменьшенных на сумму расходов по этим операциям.
При определении прибыли страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, для целей налогообложения необходимо учитывать особенности формирования выручки от реализации услуг по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно действующему законодательству, прибыль (убыток) всех страховых организаций для целей налогообложения определяется как разность между выручкой от реализации страховых услуг и поступлениями от иной деятельности, осуществляемой страховщиками в соответствии с действующим законодательством, и расходами, включаемыми в установленном порядке в себестоимость оказываемых ими страховых услуг и иных работ, уточненная на суммы доходов и расходов, относимых непосредственно на финансовые результаты их деятельности.
При этом выручка страховой медицинской организации от реализации услуг по обязательному медицинскому страхованию формируется за счет экономии средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
Доходы, полученные от использования средств резервов по обязательному медицинскому страхованию, направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым Фондом, а оставшиеся средства являются доходом страховой медицинской организации.
При этом не менее 70 процентов доходов от использования временно свободных средств резервов направляется на оплату медицинских услуг и на пополнение резервов по нормативам, установленным договором между Фондом и страховой медицинской организацией.
6.2. Внереализационные доходы, принимаемые при налогообложении прибыли
В состав внереализационных доходов страховой медицинской организации включаются:
- штрафы, пени и другие виды санкций за невыполнение условий договоров, предусмотренных Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и нормативными документами по обязательному медицинскому страхованию;
- денежные средства, поступающие в виде оплаты за дубликаты полисов обязательного медицинского страхования;
- суммы возмещения расходов страховой медицинской организации на оплату медицинских услуг по регрессным искам к лицам, ответственным за причиненный вред здоровью гражданина;
- доходы от долевого участия в деятельности других организаций на территории Российской Федерации и за ее пределами;
- дивиденды по акциям и доходы по облигациям и другим ценным бумагам, принадлежащим организации;
- доходы от сдачи имущества организации в аренду, если это не является основной деятельностью;
- штрафы, пени, неустойки и другие виды санкций за нарушение условий хозяйственных договоров;
- доходы от возмещения причиненных убытков;
- прибыль прошлых лет, выявленная в отчетном году;
- другие доходы от операций, непосредственно не связанных с оказанием страховых услуг, в том числе: прибыль от реализации основных фондов, материальных ценностей и прочих активов; суммы, поступившие в погашение дебиторской задолженности, списанной в предыдущие периоды на убытки; списанная кредиторская задолженность; доходы, полученные за оказание информационных, консультационных, экспертных услуг по обязательному медицинскому страхованию; основные и денежные средства, материальные и нематериальные активы, безвозмездно переданные страховой медицинской организации юридическими и физическими лицами, и т.д.
6.3. Внереализационные расходы, принимаемые при налогообложении прибыли
В состав внереализационных расходов страховой медицинской организации включаются:
- штрафы, пени и другие виды санкций, уплаченные за невыполнение условий договоров, предусмотренных Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и нормативными документами по обязательному медицинскому страхованию;
- затраты по аннулированным заказам, по неосуществленным работам и услугам;
- судебные издержки и арбитражные расходы;
- штрафы, пени, неустойки и другие виды санкций за нарушение условий хозяйственных договоров, а также расходы по возмещению причиненных убытков;
- суммы сомнительных долгов по расчетам с другими организациями, а также отдельными лицами, подлежащие резервированию в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- убытки от списания дебиторской задолженности, по которой срок исковой давности истек, и других долгов, нереальных для взыскания (сверх сумм, зарезервированных в соответствии с предыдущим абзацем);
- убытки по операциям прошлых лет, выявленные в текущем году;
- некомпенсируемые потери от стихийных бедствий (уничтожение и порча производственных запасов и других материальных ценностей), включая затраты, связанные с предотвращением или ликвидацией последствий стихийных бедствий;
- некомпенсируемые убытки в результате пожаров, аварий, других чрезвычайных ситуаций, вызванных экстремальными условиями;
- убытки от хищений, виновники которых по решениям суда не установлены;
- расходы по оплате отдельных видов налогов и сборов, уплачиваемых в соответствии с установленным законодательством Российской Федерации порядком за счет финансовых результатов, а также по операциям, связанным с получением внереализационных доходов.